Hospitais celebram os seus bons resultados, mas raramente discutem abertamente seus erros. No entanto, é difícil, se não impossível, melhorar a segurança, sem identificar e aprender com as falhas. O Hospital Brigham and Women de Boston, um dos mais conceituados dos EUA, possui um blog chamado Safety Matters, para tratar de questões de segurança usando de forma aberta as suas informações. O objetivo é descrever as falhas e erros cometidos na instituição junto com os procedimentos que estão sendo tomados para impedi-los no futuro.

A verdade é que erros ou eventos adversos em estabelecimentos de saúde ocorrem com frequência, por vários fatores inerentes à prática assistencial. Como relata o portal Stat, destacando a inciativa do Hospital Brigham and Women: “as publicações abordam erros de medicação, diagnóstico tardio, a utilização incorreta de uma linha intravenosa e outros problemas que prejudicaram, ou poderiam ter prejudicado um paciente. Cada artigo descreve um erro, como ele surgiu, e as medidas tomadas para impedir que isso aconteça novamente”.

Em algumas publicações, também é possível visualizar comentários de pacientes que estiveram relacionados a algum erro, além de citações de membros de sua família. O ponto de vista do paciente e do familiar é fundamental porque permite que os prestadores de serviços de saúde entendam como os erros afetam a vida dos pacientes e seus familiares.

“Tomemos, por exemplo, a história de um diagnóstico de câncer atrasado em uma mulher de 85 anos que estava sendo seguido por um crescimento aparentemente benigno em um de seus pulmões. Seu médico generalista solicitou um raio-X para verificar o nódulo. O exame mostrou um crescimento suspeito, por isso a mulher fez uma tomografia computadorizada para avaliar melhor. O radiologista enviou os resultados – que indicavam provável câncer de pulmão – para o prestador de cuidados primários, mas não incluiu um aviso separado, alertando para o resultado anormal, esperando que o médico de cuidados primários estivesse ciente do quadro. Mas este esqueceu o resultado da tomografia e não agiu sobre isso até notar o relatório cinco meses depois, durante uma visita de rotina. Uma nova tomografia evidenciou a progressão do câncer de pulmão. O médico de cuidados básicos admitiu o erro à paciente e pediu desculpas. Seu câncer foi tratado, mas ela faleceu cerca de um ano mais tarde. Embora o atraso,provavelmente, não tivesse afetado o desfecho, era importante para os profissionais – e às filhas da paciente – fazer todo o possível para evitar que isso aconteça com outra pessoa”.

Após o erro vir à tona, uma filha foi convidada a participar de um evento (Brigham’s Morbidity and Mortality Rounds) sobre mortalidade, para compartilhar sua história. Sua contribuição e as perspectivas dos clínicos envolvidos ajudaram a mudar a forma como o hospital comunica os resultados dos testes clinicamente significativos. “Minha mãe ficaria feliz em saber que isso faz a diferença para alguém”, disse uma das filhas da falecida.

O Safety Matters surgiu em 2011. Na época, era uma comunicação interna disponível apenas para funcionários do Brigham and Women. Um dos objetivos era ter certeza de que todos os colaboradores saibam que o hospital está empenhado em ser aberto e transparente sobre os erros e aprender com isso. Outro objetivo é transmitir que informar erros não só deve ser encorajado, mas também é a coisa certa a fazer.

Outro elemento de algumas publicações do blog é o “Just Culture Corner”, que ajuda a promover uma cultura na qual a equipe do hospital e os pacientes se sentem seguros e apoiados a falar sobre erros e riscos.

O Safety Matters tornou-se público em janeiro de 2016, por várias razões, entre elas:

É mais acessível a toda a equipe, e pode ser lido em casa ou através de um dispositivo móvel (smartphone, tablet, etc.).

Demonstra aos pacientes (e outras partes interessadas) que o hospital está comprometido com a transparência e com a melhoria contínua.

Pode ser um recurso para que outros hospitais, de todo o mundo, forneçam cuidados mais seguros aos pacientes.

A Dra. Karen Fiumara, diretora sênior de segurança do paciente no Hospital Brigham and Women, explicou: “os mesmos erros que acontecem aqui acontecem em outros hospitais. Mas o Health Insurance Portability e Accountability Act (HIPAA – lei norte-americana que regula a disponibilidade e amplitude dos sistemas de planos de saúde e certas políticas de seguro saúde) e questões legais podem tornar difícil para um especialista de segurança como eu, discutir os detalhes de um caso com um colega em outro hospital. O Safety Matters atende aos padrões de privacidade da HIPAA, porque temos a permissão dos médicos e dos pacientes envolvidos em um caso antes de discuti-lo publicamente”.

O feedback que a instituição tem recebido de pessoas de dentro e de fora tem sido extremamente positivo. “Uma série de outros hospitais tem aproveitado o blog para perguntar sobre os passos necessários para lançar seus próprios esforços para falar abertamente sobre erros e soluções. Isso poderia criar um excelente fórum, através do qual todos nós poderíamos aprender uns com os outros”, acrescenta Karen Fiumara.

Trabalhamos duro para fornecer serviço mais seguro e com a mais alta qualidade possível. Uma maneira de ressaltar nosso compromisso com isso é identificar quando não cumprimos essa meta e mostrarmos o que estamos fazendo para corrigir o problema. O blog é uma maneira importante de fazer isso”, conclui.

No Brasil, existe um site que pode ser consultado pelos profissionais de saúde. O Proqualis (http://proqualis.net/), criado em 2009, é uma iniciativa do Ministério da Saúde e é vinculado à Fiocruz. A ferramenta é responsável pela produção e disseminação de informações e tecnologias em qualidade e segurança do paciente, com artigos internacionais traduzidos para o português além de materiais produzidos no País.

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