A judicialização dos planos de saúde avança em ritmo acelerado no Brasil. O número de ações contra operadoras cresceu 122% nos últimos cinco anos, enquanto os gastos do setor com decisões judiciais saltaram de R$ 1,5 bilhão em 2021 para R$ 4,6 bilhões em 2025. Cerca de 80% dessas decisões têm sido favoráveis aos consumidores.

Para Gustavo Clemente (foto), especialista em Direito Médico e da Saúde, sócio do escritório Lara Martins Advogados e presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG), os números indicam que o avanço está mais ligado a falhas na prestação dos serviços do que a uma maior conscientização dos beneficiários. “Se o fenômeno fosse resultado principalmente de um consumidor mais informado ou de maior acesso à Justiça, seria esperado um crescimento semelhante das ações envolvendo o sistema público de saúde. No entanto, enquanto os processos contra planos cresceram 122%, as ações relacionadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) aumentaram apenas 42% no mesmo período”, explica.

Outro indicador apontado pelo advogado é o aumento de 395% das reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre negativas de cobertura entre 2016 e 2026. Para ele, muitos conflitos surgem antes mesmo de chegarem ao Judiciário. “A insatisfação do consumidor não nasce nos tribunais. Ela passa primeiro pelos canais administrativos e, muitas vezes, não encontra solução. Grande parte das reclamações envolve internações, cirurgias e tratamentos oncológicos, procedimentos que normalmente possuem expectativa legítima de cobertura por parte do beneficiário”, afirma.

A elevada taxa de sucesso dos consumidores, segundo Clemente, revela que muitas negativas não encontram respaldo jurídico. “Quando cerca de 80% das ações são julgadas favoravelmente aos pacientes e 70% das decisões são concedidas por liminar, isso indica que os magistrados identificam, na maioria dos casos, tanto a plausibilidade do direito quanto o risco à saúde do paciente”, destaca.

O especialista observa que boa parte das condenações decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou no rol da ANS, somada à aplicação do Código de Defesa do Consumidor em situações que envolvem cláusulas consideradas abusivas.

Apesar do impacto financeiro crescente, Clemente pondera que a judicialização ainda não ameaça a sustentabilidade econômica do setor. Em 2025, os R$ 4,6 bilhões gastos com demandas judiciais equivaleram a cerca de 1,18% da receita total das operadoras, que registraram lucro líquido de R$ 24,4 bilhões no mesmo período. “O maior risco está na trajetória de crescimento. Se não houver mudanças estruturais, essa escalada tende a pressionar os custos do sistema e afetar diretamente o preço dos planos de saúde para os consumidores”, alerta.

Para reduzir os conflitos, o advogado defende maior rigor da ANS na fiscalização das negativas de cobertura, com exigência de justificativas técnicas individualizadas e mais transparência das operadoras. Ele também aponta a necessidade de fortalecer os mecanismos administrativos de solução de disputas, evitando que demandas resolvíveis fora dos tribunais cheguem ao Judiciário. “Os dados mostram que o principal foco do problema está no processo de autorização de procedimentos e na comunicação entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários. Melhorar essa etapa pode reduzir significativamente a judicialização e trazer mais segurança para todos os envolvidos”, conclui.

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Gustavo Clemente é graduado em Direito pela PUC Goiás, especialista em Direito Médico e da Saúde (EBRADI), sócio do Lara Martins Advogados, pós-graduado em Administração Hospitalar (IPEP) e em Lei Geral de Proteção de Dados (Legale). Presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG). Também integra o Conselho Fiscal da Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de Goiás (AHPACEG).