O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, nesta quarta-feira (8), que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por 6 votos a 3, os magistrados decidiram pela definição taxativa do Rol, em detrimento do exemplificativo. Porém, a decisão também abriu a possibilidade de uso de terapias não descritas no Rol, basicamente para aqueles casos em que os procedimentos tenham aval amplo da comunidade científica e que não tenham similares descritos no Rol (leia no final da matéria).

De um lado, sociedades médicas e de defesa dos direitos dos pacientes defendiam o caráter não restritivo do Rol (exemplificativo). “Em sua última atualização, vigente entre 02/01/2018 a 31/03/2021, o Rol da ANS estabeleceu o direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades, e a ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer. Mas, mesmo com essa revisão, o processo de incorporação no Rol está em descompasso com a produção científica em oncologia – o que impacta no acesso dos pacientes aos procedimentos que reúnem evidências consolidadas”, alertavam em carta aberta publicada no dia 7, um grupo formado por sociedades de cuidados oncológicos, entre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Por outro lado, entidades que representam os planos de saúde e de estabelecimentos prestadores de saúde alertavam para a necessidade de se manter a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, que estaria em risco caso o modelo exemplificativo fosse adotado. Em nota, a Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), alertou para o impacto da segurança jurídica aos contratos, e ainda, a segurança assistencial dos pacientes e a sustentabilidade do setor. “Essa discussão não é meramente de cunho financeiro mas afeta diretamente a segurança clínica dos pacientes, posto que o sistema de incorporação de procedimentos ao Rol, baseado na ATS [Avaliação de Tecnologias em Saúde], leva em conta a comprovada qualidade e efetividade dos procedimentos e os resultados que propicia para a saúde da população, respeitando as prioridades e a racionalidade do sistema. ” Para a entidade, “o rol exemplificativo seria a negação da ATS, um instrumento consagrado que é usado em todo o mundo. ”

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), se posicionou na mesma linha. A entidade, que representa 15 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e planos exclusivamente odontológicos, defendeu que “a atualização do Rol é contínua, realizada a partir de análise técnica, que considera questões como benefício clínico, superioridade terapêutica e impacto financeiro. Afinal, os custos dos tratamentos são compartilhados entre todos os beneficiários. As novas tecnologias para diagnóstico ou tratamento precisam ser avaliadas antes de incorporar ao Rol para demonstrar que são seguras e eficazes. Para isso, o fabricante ou a entidade que propõe a incorporação precisa apresentar os estudos com as evidências científicas que comprovam os benefícios clínicos e os resultados comparados aos exames ou tratamentos disponíveis e já cobertos. Também precisa demonstrar qual será o impacto financeiro, caso seja incorporado ao Rol, porque isto poderá impactar nas mensalidades. ”

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Para a ANS, exemplificativo aumentaria a judicialização e os preços

Conforme nota da ANS, o Rol é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). Essa lista possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.

A agência reguladora destaca ainda que o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais. Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos. O que impacta na definição do preço dos produtos. ”

A ANS reforçou ainda, que com a falta de padronização das coberturas, o caráter exemplificativo do rol – por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados – tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de manter a sustentabilidade de suas carteiras.

Casos excepcionais em que o tratamento fora do Rol pode ser aceito

Não quer dizer, porém, que todo o tratamento que esteja fora do Rol não possa ser aceito. Algumas exceções passam a ser permitidas, como a negociação de aditivos contratuais entre o contratante e a operadora. Assim como em situações nas quais fiquem evidenciadas que o tratamento solicitado pelo médico não tenha substituto no Rol. Alguns pontos devem ser levados em consideração para este caso, é preciso que a incorporação do tratamento não tenha sido indeferida pela ANS anteriormente; que a mesma tenha validação comprovada da eficácia do tratamento pela comunidade médica – sob preceitos da medicina baseada em evidências -; e ainda, quando tenha a recomendação de órgãos técnicos como a Conitec e a Natijus, podendo ainda ter como parâmetro instituições similares e de renome com atuação internacional. É preciso ainda, sempre que possível, a busca pelo diálogo entre especialistas e magistrados, com a participação de comissão responsável por atualizar a lista da ANS, com o intuito de esclarecer os motivos da ausência do tratamento requerido no Rol de procedimentos.