Avanços na cirurgia, radioterapia e hormonoterapia têm melhorado bastante o prognóstico para pacientes com câncer de próstata. No entanto, as muitas opções – incluindo os vários tipos de terapia de radiação – podem ser complexas para um leigo entender.

O oncologista Michael Zelefsky, vice-presidente do Departamento de Radiação Oncológica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK ou MSKCC), publicou no portal da instituição norte-americana, algumas explicações para esclarecer dúvidas comuns a respeito do tema. O  MSK é considerado uma das referências em tratamento do câncer, reconhecido mundialmente.

Michael Zelefsky, especialista em tratamentos para o câncer de próstata

Quais são os diferentes tipos de terapia de radiação para o câncer de próstata?

Tratamentos de radiação para câncer de próstata podem ser divididos em dois tipos principais: braquiterapia ou radiação interna, e a radiação externa. A braquiterapia pode ser ainda subdividida entre as de dose baixa e as de dose alta. Na braquiterapia de dose baixa, fontes de radiação são cuidadosamente aplicadas dentro da próstata, enquanto o paciente está sob anestesia. A técnica envolve a inserção de implantes de sementes de iodo permanentes próximo ao tumor. As sementes colocadas não são retiradas após o término da atividade do material radioativo. As sementes desprendem sua radiação a uma baixa taxa de dose ao longo de várias semanas ou meses, dependendo do tipo de sementes utilizadas. Para braquiterapia de alta taxa de dose, tubos ou cateteres são colocados dentro da próstata, também, enquanto o paciente está sob anestesia, e uma dose elevada de radiação é liberada ao longo de alguns minutos, muitas vezes em várias sessões. A fonte de radiação é, em seguida, removida do corpo.

As principais formas de radiação externa para câncer de próstata são a terapia de radiação de intensidade modulada (IMRT) e a radiocirurgia estereotáxica.

Qual tratamento é melhor para o câncer de próstata, a braquiterapia ou radioterapia por feixe externo?

Não é uma questão de qual é melhor, mas sim qual terapia é a mais adaptável ao paciente.Quando se trata de estágios iniciais da doença, os pacientes frequentemente se dão bem com qualquer uma, braquiterapia ou radioterapia por feixe externo. As taxas de sucesso, de cerca de 90% ou mais, podem ser alcançadas com ambas. Quando a doença está um pouco mais avançada – com base no nível de PSA ou na escala de Gleason (pontuação dada a um câncer de próstata baseada em sua aparência microscópica. Os escores vão de 2 a 10, sendo os maiores associados a piores prognósticos e maior agressividade) ou em evidência visível da doença em uma ressonância magnética -, aprendemos ao longo dos anos que doses mais elevadas de radiação são fundamentais para se alcançar melhores resultados. Algumas evidências sugerem que para pacientes com câncer de próstata de alto risco ou risco intermediário, uma abordagem combinada usando a braquiterapia, juntamente com radiação externa, pode ser melhor.

Dados publicados recentemente mostram que, para pacientes com doença de risco intermediário, a combinação de radiação externa com braquiterapia não só proporciona melhor controle bioquímico, em termos de nível de PSA, mas também reduz o risco de metástases, ou a propagação da doença. Outro estudo recente do Canadá, que comparou os resultados em pacientes que foram tratados com radiação externa ou uma abordagem combinada, encontrou resultados superiores quando foi usada a abordagem combinada. Estes estudos proporcionam fortes provas de que doses mais elevadas de radiação fornecem um benefício importante para os pacientes com tumores de próstata de risco intermediário e alto.

Há efeitos colaterais da abordagem combinada?

Há uma possibilidade ligeiramente maior de que os pacientes que recebem a terapia combinada terão irritação retal ou efeitos colaterais urinários, ambos comuns a qualquer tratamento de radiação dada à próstata. Mas pelo MSK, que rotineiramente usam técnicas de planejamento sofisticadas que nos ajudam a reduzir a dose dada aos tecidos normais, como o reto, bexiga e uretra, diminuindo as chances de efeitos colaterais e complicações. Mas no Memorial Sloan Kettering, nós rotineiramente usamos um sofisticado plano de técnicas que ajuda a reduzir a dose dada aos tecidos normais, como o reto, bexiga e uretra, diminuindo as chances de efeitos colaterais e complicações. Além disso, no MSK costumamos usar um gel espaçador retal, que injetamos entre a próstata e o reto, enquanto o paciente está sob anestesia leve, para criar uma área entre estes dois tecidos. Ao criar este espaço, é possível reduzir ainda mais a dose de radiação a qual o reto é exposto. Isto leva a menos efeitos secundários para o paciente. O gel espaçador retal é biodegradável e depois de alguns meses se dissolve no organismo, sem causar danos ou efeitos a longo prazo.

Quando a braquiterapia sozinha, é a escolha certa?

Para um paciente com a doença que está confinada à próstata e não é muito agressiva, a braquiterapia por si só é uma boa opção. Com a utilização de um sofisticado computador de planejamento  em tempo real (real-time computer-based planning), podemos usar a braquiterapia para proporcionar radiação de uma forma extraordinariamente precisa, com uma exposição mínima aos tecidos normais circundantes. Também é conveniente para o paciente, por ser realizada em ambulatório e a maioria das pessoas são capazes de voltar ao trabalho no dia seguinte. Mas a braquiterapia não é a melhor opção para todos. Para alguns pacientes com doença menos agressiva, uma abordagem “observar e esperar” também seria muito razoável. No MSK, a nossa filosofia é que quando a doença for diagnosticada muito cedo – o que significa um nível de PSA baixo, ou doença não-agressiva segundo a escala de Gleason (nível 6 ou inferior) com evidência de câncer em apenas algumas amostras de biópsia e nenhuma evidência na ressonância magnética, de uma quantidade significativa de doença – então seria muito apropriado fazer uma vigilância ativa e adiar a tratamento. Os pacientes com próstatas muito grandes ou aqueles que têm uma quantidade significativa de sintomas urinários podem experimentar mais efeitos colaterais com a braquiterapia. Nessas situações, orientamos esses pacientes em relação a outros tipos de tratamento, como cirurgia ou radioterapia externa. A cirurgia para remover uma próstata grande pode ser a melhor abordagem, para evitar os sintomas urinários que podem ser associados com os tratamentos de radiação. Em alguns casos, em que a próstata é moderadamente aumentada, a terapia hormonal pode ser eficazmente usada para encolher a próstata ao longo de um período de vários meses. Isto pode ser seguido de braquiterapia ou radioterapia com feixe externo.

O que é a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT, na sigla em inglês) e quais as vantagens que ele oferece?

Tradicionalmente, nós damos uma radiação externa em 45 a 48 sessões ao longo de um período de dez semanas, utilizando o sofisticado planejamento computadorizado e técnicas de imagem avançadas e rastreamento de tumor durante o tratamento. Isso é chamado de radioterapia guiada por imagem (IGRT) e é o mais moderno tratamento. Mas há um crescente interesse em dar esta radiação em intervalos mais curtos de tratamento. O que chamamos de SHARP (sigla em inglês para Radioterapia Estereotáxica Hiperfracionada Acelerada) é uma forma de SBRT que pode ser dada em cinco sessões, em vez das habituais 45 a 48. Temos feito isso durante os últimos sete anos aqui no MSK, e os resultados nas várias centenas de pacientes que nós tratamos até agora têm sido excelente. O tratamento é muito bem tolerado, com resultados que são, pelo menos, equivalentes e possivelmente melhores do que o padrão de dez semanas de tratamento. E é claro que é muito mais conveniente para o paciente.

O programa SHARP no MSK não é simplesmente um tratamento de alta dose de curta duração. Ele tira proveito das inovações no planejamento, em imagem e de mapeamento, para melhorar a precisão e a segurança do tratamento. Ele inclui o planejamento baseado em ressonância magnética, no qual o mapeamento da terapia é realizado apenas com ressonância magnética e não tomografia computadorizada – algo que nós somos os únicos no mundo a fazer neste momento. Nós também utilizamos o que são chamados marcadores fiduciais, colocados na próstata, para controlar a localização da próstata antes e durante o tratamento. E, como já dito, usamos um gel espaçador retal que nos dá uma oportunidade para mover o reto fora do caminho das altas doses de tratamento. Para os pacientes com tumores mais avançados, estamos concluindo um estudo de fase II em que estamos combinando abordagens de braquiterapia sofisticadas com SHARP.

Este tipo de combinação de dose intensa ou radiação escalada, pode acabar sendo um tratamento muito eficaz. Logo estaremos lançando um novo programa no qual, em pacientes selecionados, usaremos SHARP para intensificar as doses de radiação a porções da próstata, enquanto ao mesmo tempo reduz significativamente as doses para os tecidos normais, como a região da bexiga ao lado da próstata, dos nervos e dos vasos sanguíneos que controlam a função erétil, e o reto. Isto é realmente uma novela – um novo paradigma, realmente, na terapia de radiação. Ela exige uma grande colaboração entre a nossa equipe médica para tentar obter o posicionamento mais preciso da próstata durante os três ou quatro minutos do tratamento.

O que os pacientes devem saber sobre a abordagem da MSK para o tratamento de câncer de próstata?

No MSK, conseguimos administrar o câncer de próstata de uma forma muito abrangente, sob medida para a doença de cada paciente e para a pessoa individualmente. Não há uma terapia específica que seja a melhor para todos. A nossa avaliação inicial inclui uma biópsia cuidadosamente avaliada e uma ressonância magnética muito detalhada para mostrar a localização da doença, a integridade ou a solidez da região em torno da próstata, e o estágio da doença. Em seguida, com base nessa informação – e com o trabalho do urologista, rádio-oncologista e o oncologista – nós podemos fornecer uma recomendação abrangente.

A radioterapia que fazemos no MSK é de vanguarda e inigualável. Nós somos o único centro do mundo a fazer o planejamento do tratamento à base de ressonância magnética. Quando damos a braquiterapia, usamos o software de computador que nos fornece informações em tempo real sobre a qualidade e a precisão do implante de sementes de iodo durante o procedimento. Isso nos permite fazer ajustes enquanto o paciente ainda está sob anestesia, para que quando o processo estiver concluído, sejamos capazes de conseguir a colocação ideal das sementes de radiação. Isto traduz-se em melhores resultados.

Para o caso de doença mais avançada, temos estudos em andamento que combinam novos agentes de terapia hormonal com radioterapia. Mesmo que a maneira como nós acompanhamos nossos pacientes após o tratamento seja única, as verificações de ressonância magnética cuidadosamente articuladas nos dão oportunidades de controle do paciente extremamente precisas.

O MSK tem experiência em várias áreas de gestão da radioterapia para câncer de próstata. Alguns lugares apenas focam a radiação externa sozinho. Alguns apenas fazem implantes de sementes. Outros centros fazem terapias combinadas para todos. É nossa experiência em todas essas áreas que nos dá uma oportunidade de proporcionar uma abordagem que não é padronizada, mas adaptada para o indivíduo. O impulso da abordagem do MSK é tentar reduzir a carga de terapia nos pacientes. E se é possível utilizar as tecnologias mais sofisticadas e inovações em radioterapia para condensar a duração do programa de radioterapia de dois meses e meio para uma semana, ou combinar algumas destas terapias, podemos fornecer benefícios adicionais e valor para os nossos pacientes.

Leia mais sobre câncer de próstata.

Foto: Prédio do Zuckerman Research Center do Memorial Sloan Kettering Cancer Center