O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi identificado pelas principais diretrizes internacionais (tais como American College of Cardiology, American Heart Association, American Association of Clinical Endocrinologists e International Accounting Standards, American Diabetes Association) como o principal alvo da redução de colesterol.

Como destaca o portal Cholesterol Never Sleeps, “estudos já demonstraram que a redução do colesterol LDL diminui a incidência de eventos cardiovasculares. Pacientes com níveis elevados de colesterol LDL podem atingir suas metas terapêuticas por meio de melhorias na dieta e outras mudanças de estilo de vida. Se essas iniciativas não conseguirem baixar o LDL aos níveis recomendados, pode-se considerar o uso de terapia farmacológica como tratamento adjunto”.

As diretrizes norte-americanas mais recentes (American College of Cardiology e American Heart Association) recomendam que a redução do risco para doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) seja realizada com tratamento de intensidade moderada ou alta com estatinas nos quatro grupos de pacientes com risco cardiovascular elevado. Além disso, sugerem que seja feita a medição de alanina aminotransferase (ALT) antes do início do tratamento com estatinas.

A International Accounting Standards (IAS) não prescreve ”metas de tratamento” específicas para lipoproteínas aterogênicas em diferentes circunstâncias. No entanto, identifica os níveis ideais e declara que a intensidade do tratamento de redução de lipídios deve ser ajustada de acordo com o risco de longo prazo.

Categorias de risco e meta de tratamento LDL-C:

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Muito alto (hospitalização estabelecida ou recente por doença coronariana, carotídea ou vascular periférica, ou diabetes associado a ≥ 1 fator de risco adicional) – acima de 70 mg/dl

Alto (≥ 2 fatores de risco e risco de 10 anos > 20% ou risco equivalente de doença coronariana, incluindo diabetes sem outros fatores de risco) – acima de 100 mg/dl

Moderadamente alto (≥ 2 fatores de risco e risco de 10 anos de 10–20%) a moderado (≥ 2 fatores de risco e risco de 10 anos de 10–20%) – acima de 130 mg/dl

Baixo (≤ 1 fator de risco) – acima de 160 mg/dl

International Accounting Standards (IAS)

Muito alto (risco para ASCVD ≥ 45% até 80 anos, diabetes associado a outros fatores de risco, hipercolesterolemia hereditária e possível doença renal crônica) – acima de 70 mg/dl.

Alto (risco para ASCVD até 80 anos de 30–44%, diabetes sem outros fatores de risco, doença renal crônica e síndrome metabólica) – acima de 100 mg/dl.

Baixo (risco para ASCVD até 80 anos de 15–29%; baixo = risco de ASCVD até 80 anos de < 15%) – entre 100 mg/dl e 129 ml/dl.

American Diabetes Association (ADA)

Diabetes Mellitus com DCV manifestada (meta opcional) – acima de 70 mg/dl

Diabetes Mellitus sem DCV manifestada – acima de 100 mg/dl

Com base em estudos clínicos randomizados e controlados de estatinas, o tratamento de alta intensidade com estatinas ajuda a reduzir os níveis de colesterol LDL em aproximadamente 50% (ou mais) em média, e o tratamento de intensidade moderada com estatinas ajuda a reduzir os níveis de colesterol LDL em 30% a 50% em média, aproximadamente, diz o artigo.

– Pacientes com predisposição a efeitos adversos das estatinas devem realizar tratamento de intensidade moderada ao invés do tratamento de alta intensidade com estatinas.

– A decisão final sobre o tratamento de cada paciente em particular deve ser tomada em conjunto pelo profissional de saúde e pelo paciente, considerando-se as circunstâncias do paciente, incluindo os benefícios da redução do risco para ASCVD, efeitos adversos, interações medicamentosas e preferências do paciente.

As diretrizes da ACC/AHA reconhecem que a redução do colesterol LDL diminui o risco para ASCVD. Estudos randomizados e controlados demonstraram menor incidência de eventos de ASCVD com o uso de tratamento de intensidade máxima tolerada com estatinas nos grupos que comprovadamente se beneficiaram.

Outras diretrizes (AACE, ADA e IAS) recomendam a redução do colesterol LDL abaixo de 100 mg/dL em pacientes de alto risco e abaixo de 70 mg/dL em populações de risco muito alto. No que diz respeito ao risco existente entre o colesterol LDL e eventos cardiovasculares, não há a identificação de um limite mais baixo de LDL, no qual a redução de risco seja atenuada.

Opções terapêuticas

Mudanças de estilo de vida (exercícios, dieta)

Sequestradores de ácidos biliares

Fibratos

Estatinas

Aférese lipídica (para pacientes com hipercolesterolemia familiar)

Niacina

Agentes de absorção de colesterol

Ácidos graxos Ômega 3

Oligonucleotídeos antissenso (indicado somente para hipercolesterolemia familiar homozigótica)

Inibidores da proteína microssomal de transferência de triglicérides (indicado somente para hipercolesterolemia familiar homozigótica)

“Embora as terapias de redução de lipídios sejam eficazes na redução dos níveis de colesterol LDL e do risco de eventos coronarianos importantes, os pacientes podem não apresentar a redução desejada”. Os motivos, segundo o portal Cholesterol Never Sleeps, seriam:

·         Pacientes que não seguem o plano terapêutico

·         Pacientes que não tomam o medicamento prescrito

·         Pacientes que apresentam intolerância ao medicamento ou a uma dose maior da droga em questão

·         Pacientes podem estar iniciando o tratamento muito distantes da meta projetada

“Apesar do tratamento de redução de lipídios, muitos pacientes podem não conseguir atingir seus níveis recomendados de colesterol LDL. Os médicos e pacientes devem monitorar intensamente os níveis de colesterol LDL”, conclui o artigo.