Jurídico | 8 de fevereiro de 2018

Planos de saúde devem ressarcir SUS por atendimentos na rede pública, decide STF

Em outra decisão, STF determina que operadoras deverão informar motivo de negativa de atendimento
Planos de saúde devem ressarcir SUS por atendimentos na rede pública, decide STF

Duas decisões da justiça ocorridas no dia 7 repercutem na saúde suplementar. Uma diz respeito ao ressarcimento ao SUS e outra refere-se à obrigatoriedade de os planos de saúde informarem ao cliente os motivos que levaram a negar atendimento médico.

Por unanimidade, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu manter a validade da lei que obriga as operadoras de plano de saúde a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) quando o segurado é atendido em hospitais públicos. A Lei nº 9.656/1998 regulamentou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A determinação foi alvo de questionamento da Confederação Nacional de Saúde (CNS) alegando que, ao seguir com a política de reembolso, a medida fere direitos legais, na medida em que a saúde é um direito de todos os cidadãos, de responsabilidade do Estado. Assim, a opção de uma pessoa pela rede pública não poderia prejudicar o setor privado.

Hoje um paciente de um plano de alta gestão que tenha que fazer pagamento de coparticipações, e por vontade própria queira ser atendido em um hospital público, irá pagar a coparticipação de qualquer forma, na medida em esse hospital público irá cobrar da sua operadora. Segundo o vice-presidente da CNS, Marcelo Brito, a decisão do Supremo transforma alguns brasileiros providos de planos de Saúde coparticipativos, em menos brasileiros.  “Entendemos que o plano privado de Saúde não pode ser um estorvo, e sim um instrumento positivo à população, na medida em que desafoga as imensas filas do Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa forma imposta atualmente alguns brasileiros são transformados em menos brasileiros. O Estado tem obrigação de fornecer saúde. Se ele tem o dever, não se pode transferir o dever para as instituições privadas”, ressalta.

O ressarcimento está previsto na lei de 1998 que há 20 anos regula os planos de saúde, mas vinha sendo contestado na Justiça por entidades do setor. A decisão do STF põe fim à controvérsia, obrigando os demais tribunais a seguirem o entendimento.

Por unanimidade, os 9 ministros que participaram do julgamento rejeitaram o pedido para impedir o ressarcimento. Relator da ação, o ministro Marco Aurélio Mello argumentou que o contrato do plano de saúde o obriga a pagar pelo atendimento, não importa se na rede privada ou pública.

A norma prevê que, após um cidadão conveniado a um plano de saúde ser atendido em um hospital público, a ANS deve cruzar os dados do sistema do SUS para cobrar os valores dos procedimentos médicos das operadoras. Após período de contestação, a agência reguladora notifica as empresas para fazer o pagamento em 15 dias.

No ano passado, a ANS arrecadou cerca de R$ 458 milhões das operadoras de planos de saúde pelo ressarcimento por uso da rede pública. Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.

Negativa justificada

O Supremo Tribunal Federal (STF) validou também na quarta-feira, 07 de fevereiro, uma lei no Mato Grosso do Sul que obriga os planos de saúde a informar ao cliente os motivos que levaram a negar atendimento médico.

Embora voltada a uma específica lei estadual, a decisão, proferida por unanimidade entre os 9 ministros que participaram do julgamento, servirá de parâmetro para outras leis semelhantes editadas por outras unidades da federação.

Na ação, a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) alegava que a lei invadia competência da União, porque continha regras comerciais, de direito civil, por obrigar planos a prestar serviço extras, como o de informação.

Relatora da ação, a ministra Cármen Lúcia votou contra o pedido, argumentando que a lei estadual apenas complementa o Código de Proteção do Consumidor, algo permitido aos estados. “A lei estabelece que o estado promoverá a defesa do consumidor. É um direito básico do consumidor a informação adequada e clara com especificação correta dos serviços”, disse a ministra.

Acompanharam Cármen Lúcia os ministros Alexandre de Moraes, Edson Fachin, Luís Roberto Barroso, Rosa Weber, Dias Toffoli, Ricardo Lewandowski, Gilmar Mendes e Marco Aurélio Mello.

A lei de Mato Grosso do Sul obriga as operadoras a fornecer ao consumidor informações e documentos com o motivo da negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internações.

Segundo a ANS, em matéria publicada em seu site institucional, esse tema já havia sido normatizado pela ANS em 2013 por meio da Resolução Normativa nº 319, posteriormente substituída pela Resolução Normativa nº 395/2016, que ampliou o escopo regulatório com o intuito de induzir o aprimoramento do atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde aos beneficiários nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.

De acordo com a RN nº 395, as operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. Nas hipóteses em que não seja possível fornecer resposta imediata, as operadoras têm, em geral, prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis e, nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias úteis, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado, no mesmo momento e detalhadamente, o motivo e o dispositivo legal que a justifique, devendo tais informações serem encaminhadas por escrito ao beneficiário em até 24h, se este solicitar.

Outro aspecto importante da norma é que o beneficiário, caso não concorde com os motivos apresentados pela operadora para negar a cobertura, pode requerer a reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da operadora. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, configura-se infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.

A norma prevê ainda, dependendo do porte e da modalidade da operadora, a implantação de unidades de atendimento presencial, bem como central de atendimento telefônico disponível aos beneficiários durante 24 horas, sete dias por semana. Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

Por fim, vale destacar que a RN n° 395/2016 dispõe também sobre a obrigatoriedade do fornecimento de protocolo como primeira ação de atendimento, para que seja possível rastrear o tratamento dado às demandas pelas operadoras.

Para saber mais sobre a RN nº 395, clique aqui.

 

com informações EBC, CNS, ANS e Jornal da Franca. Edição SS. 

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