O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou ser possível incluir o neto de segurada titular como seu dependente em contrato de seguro de saúde anterior à Lei 9.656/98. A decisão refere-se também a cobertura de cardiopatia de natureza congênita que acomete a criança. A titular do seguro é beneficiária desde 1993, e indicou como dependentes suas três filhas. Em 1998, entrou em vigor a lei que alterou as regras dos contratos de saúde. Por conta das mudanças, os consumidores deveriam fazer opção pela manutenção de seus contratos conforme o anterior à lei ou pelo novo regulamento.

Em 2006, uma das filhas da titular teve um filho que nasceu com cardiopatia congênita e precisou passar por procedimento para corrigir a má-formação logo após o nascimento. A operadora de saúde negou-se a cobrir o tratamento e entrou com uma ação contra a impossibilidade de cobertura de despesas com doenças congênitas do neto de segurada titular do contrato.

Ao julgar os pedidos da seguradora e da segurada, o juízo de primeiro grau concluiu pela possibilidade de inclusão do menor como dependente da titular do plano de saúde e afirmou ser abusiva a cláusula contratual que excluiu da cobertura a doença de formação congênita.

A operadora de saúde ficou inconformada com a decisão e ingressou com recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que entendeu não ser possível a inclusão do menor como dependente.

No Superior Tribunal de Justiça, a segurada entrou com recurso especial e o ministro que despachou o caso,o gaúcho  Paulo de Tarso Sanseverino, lembrou que no contrato firmado em 1993 havia uma cláusula contendo a possibilidade de inclusão de “qualquer pessoa” como dependente.

Com a nova lei em 1998, todos os beneficiários de planos de saúde com contrato firmado anteriormente foram incentivados a se adaptar às novas regras. Porém, no artigo 35, parágrafo 5º, a lei previu que “a manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros”.

Para os ministros, a restrição imposta pela lei não atinge a segurada, já que “a adaptação do contrato ao novo sistema depende de concordância do consumidor, que deve optar por manter seu contrato nos moldes anteriores ou se submeter à nova regulamentação, com os ajustes respectivos”. O direito de opção, porém, não foi dado à segurada. Dessa forma, de acordo com o Tribunal, seria “inadmissível” permitir que tal restrição fosse imposta ao seu contrato de saúde.

Desse modo, os ministros entenderam que as disposições que regiam o contrato permanecem plenamente vigentes, sendo perfeitamente possível admitir o neto da titular como seu dependente no seguro de saúde.

O contrato firmado estabelecia que as lesões decorrentes de má-formação congênita estariam excluídas da cobertura do seguro. Porém, o próprio contrato elencou exceções à exclusão.

Nas exceções, a seguradora estabeleceu que ficaria “automaticamente coberto, independentemente de inclusão, o filho de segurada nascido na vigência do seguro, pelo período de 30 dias, contados da data do nascimento, desde que a segurada, nessa mesma data, já tenha completado 15 meses sob cobertura deste seguro”.

Segundo a sentença, como o contrato estava em vigor havia mais de 15 meses, o filho da segurada nascido na sua vigência deveria ficar automaticamente coberto, até mesmo quanto a lesões oriundas de má-formação congênita, independentemente de prazo de carência.

Ainda, segundo a sentença do STJ, a negativa de cobertura em casos de urgência e de emergência configura conduta abusiva em contrato de seguro de saúde, por violar a própria finalidade do contrato, além de ir de encontro às legítimas expectativas do consumidor.

A decisão final restabeleceu a decisão de primeiro grau ao determinar a inclusão do menor como dependente no seguro, além da cobertura para sua má-formação congênita.