Na tarde desta sexta-feira, 17, o coordenador do Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde (CNS), Dr. João Lucena Gonçalves, foi o palestrante do Seminário “Atualidades na Saúde”. Ao longo de mais de quatro horas foram expostos, esclarecidos e debatidos minuciosamente todos os temas propostos: modelos de remuneração, indicadores de qualidade, IN 49, TISS, TUSS, QUALISS, relacionamento com operadoras, reajustes periódicos e segurança do paciente.

TISS e TUSS

No início da atividade o palestrante apresentou a nova versão 3.0.01 do TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), que a partir de 1º de dezembro, passa a contemplar um ciclo mais completo de comunicação, incluindo a relação entre Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prestadores de serviços, operadoras de planos de saúde e beneficiários.

“Antes, a Resolução Normativa dizia que a justificativa deve ser dada em 48 horas quando há negativa de atendimento, mas não explica como fazer isso. Conseguimos inserir na instrução, que a operadora deve informar por meio do TISS, porque fica tudo interligado. Se a ANS quiser fazer uma auditoria dentro de todas as negativas, tudo estará no sistema. Consegue-se triangular as informações”, considerou o Dr. Lucena.

Outra inclusão importante é a possibilidade de assinar digitalmente as mensagens de cobrança de serviços. A metodologia do Padrão TISS foi toda definida em conjunto com o COPISS (Comitê de Padronização de Informações da Saúde Suplementar).

Em relação à padronização da TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), o palestrante ressaltou que as operadoras podem estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não constante em terminologias de procedimentos. Porém, após comunicar à ANS, fica vedada uma nova alteração. “É facultado à operadora criar códigos. Ela cria e deve solicitar a inclusão, mas não pode usá-la se já estiver na tabela TUSS em vigor” ressaltou o palestrante.

Só podem existir duas tabelas vigentes (2.03, que vale até 30 de novembro e a 3.0.01, que passará a valer no dia seguinte), de forma a facilitar a codificação e tornar as cobranças mais claras. A ANS não prorrogará a data de início de utilização da nova versão TISS. Cabe aos prestadores codificar suas listas de DTAG e negociar com operadoras antes da entrada em vigor da atualização.

NOVAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO

“A nova remuneração é uma forma de permitir trabalhar com um modelo que não mais sofresse influências tão intensas do governo”, afirmou o palestrante. A medida inclui a Conta Aberta Aprimorada (diárias compactadas e taxas compactadas de emergência) e procedimentos gerenciados, antigamente chamados de Pacote. “Para isso, se precisa calcular o custo e migração de margem”.

“É preciso ter custos, migração de margem e reajustes periódicos, tudo embutido. Assim não há margem de comercialização, o preço de medicamentos sobe e tenho o reajuste, que cobre material e remédios. Quem garantiria esse reajuste é a IN 49, que melhoraria a RN 42 inserindo, no item de reajuste, como isso pode ser feito” explicou o Dr. Lucena.

Dr. Lucena destacou que a ANS não atua dizendo o que a operadora deve fazer, mas precisa induzir o usuário a exigir o melhor serviço a ser recebido. “Há um modelo regulador indutor, na minha opinião, porque a ANS diz que a operadora tem que fazer dessa forma. Serve para induzir o consumidor a escolher uma operadora. Os gestores de planos escolhem pelo preço e compram uma qualidade pior”.

Após a palestra, foi aberto o debate, liderado pelo Diretor Executivo da FEHOSUL, Dr. Flávio Borges, e pela mesa constituída pelo Dr. Eduardo Dias Lopes (Hospital Mãe de Deus), Karin Armange (Hospital Divina Providência) e Diocélia Jungbluth (Hospital Moinhos de Vento). Diocélia questionou sobre a incerteza pela qual passam os hospitais, que estão inseguros em saber se entram ou não no processo do QUALISS. “Segundo a ANS, será contratada uma equipe de auditoria externa independente, que fará amostragens de captação das informações in loco e/ou através da solicitação de documentos”, resumiu dr. Lucena.

Dra. Karin demonstrou interesse em relação às novas tabelas de código de produtos vinculada à Anvisa, onde pode haver vários produtos em um código, com valores diferentes. “Na Anvisa você pega um composto com número de registro e dentro dele tem, por exemplo, gota, comprimido, etc. Cada um tem um nível de registro. Estamos dentro de um processo mundial que trará para todos uma grande classificação hierarquizada. Essa discussão está viva, não há definição e espero que consigamos porque, se não, será impossível conseguir ter peças diferentes com o mesmo código. Tem que se conseguir uma saída até dia 30 de novembro”.

Dr. Eduardo questionou sobre o plano-piloto do modelo de remuneração. “Toda a modulação começa pela diária compacta, que vê os custos, pega as margens e junta tudo.Cria-se uma precificação e negocia-se com aquela operadora, que já recebeu as informações de que aquilo é um plano piloto e nada de fora vale. Tem que se negociar sob a visão de custo, margem e tudo mais que o hospital for inserir. A fase subsequente é fazer simulações de faturamento e ver se existe um viés não detectado. Fechando isso, a operadora deve fazer o mesmo. Cada um oferece relatos à ANS sobre o que está ocorrendo, de forma conjunta”, explicou.

Ao final do seminário, o Dr. Flávio Borges fez um alerta e uma convocação aos presentes. “Vejo que o caminho de resistência a toda essa agenda regulatória e todas as resoluções que estão em andamento, é o associativismo. Aqueles que pensam em resistir de forma heroica e solitária devem repensar seus conceitos. Temos que fortalecer os movimentos associativos, os sindicatos e a representação federativa. Dessa união de propósito nós faremos valer nossas posições e nos fazermos ouvir. Se vocês tem receio de denúncia à ANS, de fazer valer o direito de prestador, a Federação pode substituí-los. É um caminho que queremos trilhar conjuntamente”, concluiu.