A Terapia Hormonal (TH) continua a ser o tratamento mais eficaz para os sintomas da menopausa – como vasomotores e atrofia urogenital – , de acordo com as diretrizes atualizadas da International Menopause Society, sobre o gerenciamento de saúde geral das mulheres de meia-idade.

A relação risco-benefício é diferente para mulheres na perimenopausa (anos que antecedem a menopausa) em comparação com as mulheres mais velhas, na pós-menopausa. “Por isso, a Terapia Hormonal na Menopausa (THM) deve ser individualizada e adaptada de acordo com os sintomas e a necessidade de prevenção, bem como o histórico pessoal e familiar, resultados relevantes de exames, preferências e expectativas da mulher”, escreveu o Dr. J. Rodney Baber, da Universidade de Sydney (Austrália), que trabalhou ao lado de pesquisadores da International Menopause Society Writing Group.

As considerações sobre a THM devem focar uma estratégia global, “incluindo recomendações de estilo de vida em relação à dieta, exercícios, cessar o tabagismo e conumir álcool moderadamente para manter a saúde das mulheres peri e pós-menopausa”, escrevem os autores. As recomendações foram publicadas no Climateric (o documento, em inglês), periódico da International Menopause Society, juntamente com uma declaração de consenso sobre a TH. Diversas sociedades médicas, incluindo a North American Menopause Society e a Endocrine Society, endossam a declaração de consenso.

“A declaração de revisão contém apenas as áreas de consenso e não substitui a recomendações mais detalhadas e totalmente referenciadas das sociedades individuais”, afirmou o médico Tobie de Villiers, da Universidade de Stellenbosch, na Cidade do Cabo (África do Sul), no consenso.

As recomendações agora divulgadas atualizam as anteriores datadas de 2013, mas com alguns novos pontos, como uma classificação para as recomendações; níveis de evidências; e boas práticas.

“As recomendações abrem o debate sobre os fatores que contribuem e os efeitos subsequentes de ganho de peso e obesidade, apontando a falta de provas de como a TH contribui para o ganho de peso, juntamente com uma visão geral da mudança fisiológica em mulheres na meia-idade”, diz artigo do portal Medscape.

Benefícios superam os riscos

Além de esclarecer as evidências mais recentes sobre os riscos de TH, as recomendações abordam outros benefícios da TH na prevenção de várias doenças relacionadas ao envelhecimento. “Os dados indicam crescentes benefícios da indicação para a prevenção primária de fraturas osteoporóticas e doença arterial coronária e uma redução em todas as causas de mortalidade para mulheres que iniciam THM na época da menopausa”, observam os autores.

“Novos dados e revisões de estudos mais antigos que analisavam a idade das mulheres mostraram que, para a maioria das mulheres, os benefícios potenciais da terapia hormonal na menopausa dão uma clara indicação de que são muitos, enquanto os riscos são poucos quando iniciada nos primeiros anos da menopausa”.

“Os resultados esclarecem muito sobre as evidências em torno da TH”, diz a Dra. Gretchen Makai, diretora de cirurgia ginecológica minimamente invasiva no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Christiana Care Health System (EUA). “Estas recomendações dão evidências suficientes para que os provedores quase tenham ‘permissão’ para recomendar TH para ajudar as mulheres que estão sofrendo porque ainda há muita hesitação”, explica a Dra. Gretchen Makai.

“A evidência para a TH é tão ampla, e a forma como ela afeta as mulheres é tão grande, que é realmente difícil para um provedor que é baseado em evidências, mas não para a maioria dos centros acadêmicos, para se manter dentro das orientações”.

Evidência adicional a respeito dos riscos de câncer e doenças cardíacas

Entre os aspectos mais úteis das novas diretrizes são os números mais precisos para o risco de câncer com TH, diz a Dra. Makai. “Os números que nos deram sobre câncer de mama vai mudar a maneira como eu aconselho as mulheres. Eu costumava falar em risco muito baixo, mas não zero, mas agora posso dar um número”. As diretrizes citam o aumento do risco de câncer de mama atribuível à TH como menos de 1 em cada 1000 mulheres por ano de uso, que é um risco semelhante ou menor do que os fatores que contribuem, como um estilo de vida sedentário, obesidade e consumo de álcool.

“É intrigante que na triagem da Women’s Health Initiative, não houve aumento do risco do câncer de mama relacionado ao grupo tratado apenas com estrogênio. Isto levanta questões sobre o papel dos progestagênios (fármaco que têm efeito semelhante à progesterona) no câncer de mama”, comentou Paula Amato, médica e professora no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Oregon Health & Science University (EUA), ao Medscape. “No entanto, nenhuma conclusão pode ser tirada quanto aos progestagênios e o câncer de mama, porque as populações do estudo eram suficientemente diferente, tornando as comparações difíceis”.

Outra área que as recomendações apontam é a associação de TH e vários riscos cardíacos, embora as evidências ainda pareçam limitadas. “A questão mais controversa em relação à TH é se ela é benéfica para a prevenção de doenças cardíacas quando se inicia cedo, ou seja, antes dos 60 anos e dentro de 10 anos de a menopausa”, diz Dra. Amato. “A Women’s Health Initiative mostrou que, claramente, não é benéfico, e na verdade pode ser prejudicial quando começa mais tarde. A preponderância da evidência parece sugerir um efeito protetor quando começa cedo. Mas, isso não foi definitivamente comprovado nos amplos e duradouros ensaios clínicos randomizados”.

Da mesma forma, Dra. Amato salientou que é necessária mais investigação para compreender os efeitos potenciais da administração de estrogênio. “Há também algumas sugestões de que o estrogênio transdérmico (administração via aplicação na pele) possa ser mais seguro do que oral com relação ao AVC e risco de tromboembolismo. Mas, isso é baseado em marcadores, e ainda faltam dados sobre os resultados a longo prazo”.

As recomendações podem ajudar os profissionais a estratificar o risco dos seus pacientes, e quanto à isso um aplicativo seria particularmente útil, considera Dra. Makai. A especialista ressalta a importância de mais informações sobre o gerenciamento de mulheres obesas com sintomas vasomotores, particularmente em relação a evidências que sugerem que essas mulheres têm ondas de calor mais frequentes.

“Elas já estão em maior risco de embolia pulmonar, mas precisam mais da TH devido aos sintomas mais relevantes” salientou Dra. Makai, acrescentando que a obesidade aumenta o risco para câncer de mama. Também entre as atualizações das recomendações está a nova definição para a atrofia vulvovaginal, agora chamada de síndrome geniturinária da menopausa (genitourinary syndrome of menopause), que “descreve com mais precisão a gama de sintomas urogenitais e sinais associados com a menopausa e para remover o estigma negativo de atrofia”, escrevem os autores.