Investir em práticas de governança é fundamental para o sucesso sustentável de uma empresa. A governança impacta positivamente na reputação, desempenho financeiro e capacidade da empresa de se adaptar às mudanças no ambiente de negócios. E na saúde suplementar, uma área que abarca inúmeros desafios administrativos, isso não é diferente. Boas práticas de governança não somente são recomendáveis, como também são exigências da RN 518 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Em se tratando da Resolução Normativa 518, o texto destaca a importância dos princípios de transparência, equidade e responsabilidade, e da prestação de contas das empresas de saúde suplementar. Na sequência, ao abordar os temas de controle interno e gestão de riscos, a legislação destaca que é preciso “assegurar a confiabilidade das informações” e “buscar a utilização eficiente dos recursos”.

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Diante deste cenário, a pergunta que fica é: é possível que empresas que não investem em gestão e automatização de seus processos e dados possam cumprir essas regras? Vamos analisar o contexto para responder a essa questão:

A quantidade de informações que uma operadora de plano de saúde precisa gerenciar é muito grande. Alguns exemplos de dados que fazem parte do dia a dia são: informações dos beneficiários, como nome, endereço, data de nascimento, CPF, informações de contato; histórico de saúde, incluindo registros médicos, diagnósticos, tratamentos; dados de pagamentos e cobrança; rede credenciada ou dados de unidades próprias (hospitais, clínicas…); e sinistralidade.

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Multiplique essa lista por dezenas, centenas de milhares de beneficiários atendidos. Observando esse volume de informações a serem processadas e analisadas, já é possível afirmar que sem a tecnologia adequada não há a mínima chance de uma operadora garantir transparência e confiabilidade dos dados. Só planilhas de excel não são suficientes para organizar as informações de maneira que sejam utilizadas eficientemente na gestão do negócio.

Além disso, esse modelo antigo e ultrapassado de administração, utilizando somente planilhas, não simplifica a vida do gestor e se torna um risco do ponto de vista da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Sem um sistema desenvolvido para realizar a gestão integrada dos dados da saúde suplementar, fica fácil para um colaborador mal-intencionado vazar um arquivo com dados sensíveis de clientes, seja para um concorrente, seja para qualquer pessoa que use essas informações de forma inapropriada.

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Saúde financeira dos planos

A falta de tecnologia na gestão da saúde representa um risco ao próprio negócio do ponto de vista financeiro. As organizações precisam estar de olho na gestão dos custos reais na rede credenciada e em hospitais próprios. É preciso ter um conjunto de práticas e processos para monitorar, controlar e otimizar os custos associados à operação. Isso só é possível com uma gestão automatizada.

Plataformas de gestão, como o P-POV, vêm sendo usadas para facilitar a jornada administrativa de operadoras de plano de saúde. Nelas, os dados vindos de áreas diferentes da empresa (financeiro, administrativo, cadastro de beneficiários) não se perdem e fomentam a produtividade do time de controladoria/orçamento, permitindo a análise dos desvios com até D-1 (near real time). Esse recurso permite identificar em quais áreas se faz necessário um acompanhamento preventivo/ativo da operadora e tomadas corretivas em tempo hábil para que as finanças da operadora permaneçam no azul.

Outro ponto importante é entender que a gestão das despesas administrativas das operadoras deve corresponder a até 10% das contraprestações, mas o ideal é que fique abaixo deste patamar. Neste sentido, ações efetivas devem ser realizadas, identificando os contratos deficitários (vide RN 518 risco de subscrição alínea F), em especial os contratos empresariais com mais de 30 vidas, em que se tem a cláusula de sinistralidade como fator de reajuste do contrato.

A gestão automatizada, além de permitir que a empresa atenda a RN 518, garantindo transparência e controle, faz “abrir a boca do jacaré”. A medida da abertura se refere à distância entre receitas e despesas, então o que se quer é fazer crescer as receitas e cortar despesas – sempre respeitando e tendo em vista a qualidade dos serviços do setor.

Desafios do setor

Todos nós, em algum momento, já precisamos contar com um profissional da saúde – seja nos atendimentos de emergência, seja nos procedimentos eletivos e de rotina. E o segmento de saúde suplementar ocupa um papel importante na sociedade.

Tão grande quanto a responsabilidade destas empresas com as vidas de milhares de pessoas são os desafios em torno da administração desses planos. Os planos de saúde médico-hospitalares tiveram em 2022 um prejuízo operacional de R$11,5 bilhões, o pior resultado desde 2001, quando se iniciou a série histórica feita pela ANS. A sinistralidade média do setor fechou o ano de 2022 em 88,5%, o maior patamar dos últimos treze anos.

Entre os possíveis caminhos para garantir a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar, uma das soluções passa por um trabalho de conscientização de profissionais e pacientes para o uso racional dos recursos do setor. Mas, mais do que isso, o “x” da questão está na profissionalização e na automatização da gestão dos planos, de maneira a reduzir custos desnecessários, enxergar onde se encontram as maiores despesas para corrigir ou aumentar receitas. Ou seja, é preciso investir em tecnologia.

Modelo na prática

Em uma operadora de plano de saúde da região Sudeste, que faz uso da tecnologia adequada, o gestor passou a ter a visão macro da sustentabilidade, apoiada na leitura dos dados que a própria ferramenta transforma em gráficos e indicadores. A automatização da coleta de grande volume de dados tem possibilitado desdobrar o orçamento em um painel com indicadores representando os principais objetivos a serem atingidos.

Com a solução, a operadora passou a ter acesso a um relatório que permite a identificação dos principais pontos de controle (torneiras) dentro da operadora. Os pontos de controle/torneiras devem ser monitorados e regulados para dar a vazão necessária para atender a operação de forma otimizada. Cada ponto de controle deve se tornar um indicador com plano de ação e responsáveis atrelados. A apuração mensal é essencial para ajuste da vazão/controle. Assim é possível controlar o desperdício em toda operação.

A gestão proativa da saúde da carteira de beneficiários é um grande desafio. Por outro lado, o simples bem feito é perfeito e, na maioria das vezes, traz resultados factíveis. Uma melhora na experiência do usuário dentro da jornada do atendimento é um exemplo. Muitas vezes estas iniciativas planejadas, coordenadas e transformadas em ações atreladas aos principais objetivos da organização geram um processo de melhoria contínua, outro conceito derivado da gestão da qualidade, largamente aplicado na indústria há várias décadas.

Em maio de 2023, o número de pessoas empregadas na cadeia produtiva da saúde foi de 4,8 milhões, sendo 80% em vínculos formais do setor privado.

E para que beneficiários e trabalhadores continuem contando com as operadoras de planos, os gestores deste negócio precisam estar muito atentos aos índices e à saúde financeira do setor. E sua operadora, está se precavendo e investindo em automatização ou ainda corre o risco de quebrar por realizar controles ineficientes na base de planilhas excel?

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Este artigo foi escrito por Luciano Dozól, diretor da Planner Sistemas, que atua há mais de 12 anos na área de consultoria em projetos de B.I., analytics, Planning, e trouxe ao mercado a plataforma P-POV para sistematizar processo de planejamento orçamentário, gestão de resultados e gestão de indicadores. Atende a mais de 16 milhões de vidas em operadoras de saúde, odontológicos e hospitais.

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