Em um novo estudo sobre como erros de medicação durante cirurgias ocorrem, investigadores identificaram que os erros mais comuns são de rotulagem de medicamentos, dosagem incorreta, de documentação de drogas, e/ou deixar de tratar adequadamente alterações nos sinais vitais de um paciente durante a cirurgia.

No geral, um evento de erro de medicação ou droga foi documentado em 124 de 277 cirurgias. Dos 3.675 administrações de medicamentos (a maioria dos pacientes recebem mais de um medicamento durante a cirurgia), 193 erros de medicação e eventos adversos foram registrados, disseram os pesquisadores de Harvard. E quase 80% desses eventos poderiam ser evitados.

As conclusões resultam de esforços internos de Massachusetts General Hospital com sede em Boston para quantificar e diminuir os riscos durante uma cirurgia.

“Este é o primeiro olhar em larga escala em erros de medicação no momento imediatamente antes, durante e imediatamente após a cirurgia”, disse o autor do estudo Dr. Karen Nanji, professor assistente de anestesia na Harvard Medical School.

Segundo o especialista o estabelecimento é líder em segurança do paciente, mas mesma assim, se comprometeu a melhorar os resultados a partir desta pesquisa. Nanji relatou as descobertas de sua equipe na revista Anesthesiology.

Os autores do estudo observaram que os rigorosos controles de segurança são muitas vezes ignorados no ambiente cirúrgico. Com isso em mente, os pesquisadores focaram a análise em operações realizadas no Massachusetts General Hospital por mais de sete meses, entre os anos de 2013 e 2014.

Todos os erros de medicação foram registrados por meio de prontuários médicos, cobrindo o período de tempo em que o paciente entrou em uma área pré-operatória até o momento que ele estava fora da cirurgia, em sala de recuperação ou unidade de terapia intensiva.
Cerca de 66% (2/3) dos erros de medicação foram categorizados como “graves”, enquanto 2% foram considerados como de risco de vida (embora nenhum dos pacientes tenham vindo a óbito). Os erros restantes foram considerados “significativos”.

“Os hospitais de todo o país estão constantemente procurando maneiras de melhorar a assistência ao paciente”, disse o Dr. John Combes, diretor médico da Associação Hospitalar Americana, em Washington DC.

“Este estudo fornece insights importantes e destaca áreas de foco para novas ações e estudos. Ao compreender a causa raiz de tais erros, hospitais e sistemas de saúde podem trabalhar para oferecer a melhor experiência do paciente para cada episódio de cuidados”, sugeriu Combes.

Enquanto isso, o Dr. David Katz, diretor do Centro de Pesquisa em Prevenção da Universidade de Yale em New Haven, Connecticut, disse que pela é consciência da existência dos problemas que as soluções devem começar a surgir. Ele ressaltou que “esses números são preocupantes, mas não surpreendentes. Aqueles de nós que trabalharam em hospitais já viram inúmeros casos em que tenham ocorrido tais erros, ou poderiam ter.”

Katz explicou que “a assistência médica é intensa, e muitas vezes bastante complexa. Muitas peças estão em movimento, os riscos são altos e muitas vezes há a pressão de tempo. Embora em alguns aspectos seja surpreendente que profissionais altamente capacitados que trabalham em equipe cometam erros, nós podemos comparar essas equipes a outras equipes que conhecemos bem: times esportivos profissionais. Eles também são altamente treinados, equipes exclusivas – e ainda assim cometem erros rotineiramente “, observou ele.

“Claro que, em medicina, não é sobre ganhar e perder jogos, é sobre a vida e a morte”, disse Katz. “Nesse contexto, nenhum erro é aceitável. E, no entanto, como diz o ditado, errar é humano. Então erros irão ocorrer se o comportamento humano é a única salvaguarda contra eles”, disse ele.

“O que tudo isso significa é que o comportamento humano não pode ser a única salvaguarda contra o erro”, acrescentou Katz. Segundo ele, “precisamos de uma defesa em várias camadas, envolvendo seres humanos cuidadosos apoiando-se mutuamente”.