Remuneração em Saúde: A Necessidade de Modelos Diversificados para Responder à Complexidade Assistencial
Em essência, operadoras de planos de saúde (OPS) e prestadores de serviços de saúde (PSS) compartilham um objetivo comum: garantir que os beneficiários/pacientes recebam, quando necessário, o melhor atendimento possível, no tempo certo e no menor custo possível[1]. Esse alinhamento é amplamente reconhecido. No entanto, persistem divergências – algumas sutis, outras bastante evidentes – que…
Descompassos na Comunicação entre OPS e Prestadores de Serviços de Saúde: Impactos Sistêmicos e Caminhos para a Correção
No setor da saúde suplementar, os ruídos na comunicação entre Operadoras de Planos de Saúde (OPS) e prestadores de serviços são frequentes e custosos. Esses desencontros geram mal-entendidos, desconforto para beneficiários e médicos, retrabalho, perdas financeiras e, não raramente, judicialização[1]. Vale ressaltar que, em muitos casos, os próprios prestadores também contribuem com falhas operacionais para…
Assistência à Saúde: Mercado e Justiça Social
A assistência à saúde, pelas características peculiares que encerra é, em grande medida, controlada pelas forças de mercado[1]. De outra parte, os prestadores de serviços de saúde (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios), fornecedores de insumos e operadoras de planos atuam em um ambiente no qual a política pública, diferentes filosofias de cuidado e a barganha política…
Prescrição de Materiais Não Cobertos pelos Planos de Saúde e a Recusa de Substitutivos pelos Médicos
A prescrição de materiais médicos é um dos aspectos essenciais do cuidado à saúde, a fim de que os pacientes recebam os insumos necessários e adequados para seus tratamentos. No entanto, quando esses materiais não são cobertos pelos planos de saúde, impõem obstáculos expressivos tanto para os pacientes quanto para os médicos. Além disso, a…
A Judicialização e seu Impacto Financeiro sobre o Sistema de Saúde
O sistema de saúde brasileiro é amplo e heterogêneo. Compreende uma diversidade de prestadores nas esferas pública e privada, bem como entidades regulatórias e inúmeros dispositivos legais que disciplinam a relação entre esses atores[1]. Sua magnitude econômica é expressiva, atingindo aproximadamente 10% da renda nacional, e vem experimentando consistente crescimento nos últimos anos, tanto em…
Glosas: Incômodo para Prestadores, Conforto para Operadoras de Saúde
As glosas médicas – recusas parciais ou totais de pagamentos por parte das operadoras de saúde – representam um dos principais pontos de tensão com os prestadores de serviços[1]. Para médicos, hospitais, clínicas especializadas, laboratórios de análises clínicas e outros estabelecimentos de saúde significam perda de receita, retrabalho e insegurança financeira; para as operadoras constituem…
Autorização Prévia na Saúde Suplementar: Entre o Controle Necessário e a Barreira à Assistência
A autorização prévia é um instrumento amplamente utilizado pelas operadoras de planos de saúde. Consiste em avaliar a solicitação de um atendimento assistencial antes da execução[1]. Na prática, significa que determinados procedimentos – alguns exames, cirurgias eletivas, internações e terapias continuadas – precisam ser previamente analisados e aprovados pelas operadoras antes de sua realização. Para…
Negociação de Preços e Critérios de Reajuste entre Operadoras de Planos e Prestadores de Serviços de Saúde
O mercado de serviços de saúde se distingue dos demais setores da economia por possuir uma demanda inelástica (a quantidade procurada por um bem ou serviço não muda muito mesmo que o preço aumente ou diminua) e uma oferta indutora da procura (os prestadores de serviços de saúde influenciam ou aumentam a procura pelos seus…
Beneficiários: o Lícito e o Proibido na Cobrança de Atendimento Através de Planos de Saúde
As pessoas que buscam um plano de saúde precisam ser esclarecidas sobre os seus direitos e deveres. A tendência natural é suporem que ao necessitarem de um serviço, tudo esteja garantido sem valor adicional. Isso depende do tipo de plano contratado, mas de um modo geral sempre haverá alguma limitação de serviços, a necessidade de…