Os médicos, por tradição os principais protagonistas dos serviços de saúde, sempre transferiram suas reputações (preferencialmente as boas) às organizações de saúde onde trabalham. Quando o ambiente era mais simples e baseado principalmente na experiência profissional, a presença de médicos conceituados atenuava deficiências estruturais (e de processos), uma vez que boa parte delas podia ser contrabalançada pela dedicação e altruísmo. Com o aumento progressivo da complexidade assistencial e gerencial, entretanto, tornou-se impossível manter esse desejável efeito amortecedor ocasionado pelo empenho de médicos e enfermeiras. O que se tem aprendido com a melhoria da qualidade: quanto mais complexa a atividade desenvolvida, mais se precisa de uma estrutura potente e atualizada, tal como nos sistemas informatizados.

Desde a década de 1980 considera-se que a qualidade dos serviços de saúde pode ser avaliada a partir de três elementos: (1) estruturas; (2) processos e (3) resultados. Conquanto as estruturas sejam elementos tangíveis e de fácil verificação, tem-se dado maior destaque aos dois últimos. Aliás, não é raro que algumas organizações, mesmo com estruturas precárias, consigam desenvolver bons processos, embora sem sustentação por muito tempo devido à falta de correspondência nas estruturas. Isso mostra, de forma surpreendente, que diante de estruturas deficitárias, os esforços profissionais encerram uma força de melhoria capaz de produzir ações primorosas mesmo em condições adversas, ainda que o efeito seja limitado e temporário. Em outras palavras, os processos – a forma como são realizadas as atividades assistenciais e administrativas – encontram-se subjugados às estruturas nas quais operam, o mesmo acontecendo com os resultados – as consequências das atividades realizadas.

Certa feita, um experiente arquiteto de um hospital com acreditação no nível de excelência contou-me que era necessário entregar estruturas ótimas para a equipe de saúde, a fim de que ela tivesse condições de exercer a sua melhor prática e, consequentemente, prestar os melhores cuidados possíveis aos pacientes/clientes. Dizia ele: “Assim como na fórmula 1 os engenheiros trabalham para entregar o melhor carro possível aos pilotos, a fim de que estes apresentem o melhor desempenho possível, nós devemos fazer o mesmo nos hospitais”. Um fato que apoia essa interessante observação é que as organizações acreditadas (com certificado externa de qualificação da qualidade médico-assistencial) necessariamente apresentam boas condições estruturais. Embora não seja linear a relação entre estruturas, processos e resultados, as organizações de saúde com bons atributos estruturais encontram-se melhor posicionadas para prestar cuidados de saúde mais qualificados e seguros. Não há organizações acreditadas com estruturas deficientes, e se existem foram inadequadamente avaliadas.

Boas condições estruturais influenciam o estado de ânimo dos colaboradores e dos pacientes/clientes, assim contribuem para uma melhor execução dos processos e obtenção de bons resultados. Qualidade estrutural tem a ver com instalações apropriadas, espaços físicos adequados, profissionais assistenciais e administrativos qualificados e em quantidade suficiente, recursos materiais e financeiros disponíveis, estrutura de governança bem delineada, disponibilidade de informações confiáveis, cultura organizacional que valoriza a melhoria contínua e seus profissionais, políticas institucionais, procedimentos e normas de instrução definidas.

Se as estruturas representam um papel indispensável no desempenho das organizações de saúde, por que esses elementos têm recebido pouca atenção dos gestores? Cabe destacar que as críticas mais frequentes em relação aos serviços de saúde, em particular os serviços públicos, rotineiramente incidem nas carências estruturais – instalações deficientes, falta de pessoal, falta de material e gestão ineficiente. Pode-se conjeturar que o caráter essencialmente humano dos serviços de saúde seja um fator preponderante para a excessiva tolerância com a precariedade estrutural, uma vez que esta pode ser minimizada pelo esforço profissional. Seja como for, é preciso superar as deficiências estruturais a fim de que as organizações de saúde melhorem expressivamente a segurança e a qualidade dos serviços prestados.

Os gestores de organizações de saúde, públicas e privadas, que almejam prestar uma assistência segura e qualificada à população precisam, antes de tudo, certificar-se das condições estruturais através de um julgamento ponderado das condições favoráveis ou desfavoráveis em que os serviços e cuidados são realizados. O resultado dessa atitude induzirá naturalmente na direção de um plano estratégico, uma vez que melhorias estruturais exigem ações de médio e longo prazo, além da disponibilidade de recursos financeiros.

O caminho da melhoria da qualidade é tortuoso. Exige muito trabalho, tempo e persistência. Para se alcançar um determinado nível de qualificação, por conseguinte, é preciso um demorado esforço, manter essa qualificação outro tanto, e mais ainda se quiser alcançar o patamar de excelência. Quem chegou lá sabe disso!