Nos EUA, berço da acreditação, onde as organizações de saúde atuam em um ambiente de competição acirrada, o processo é voluntário. Os serviços de saúde sem acreditação encontram obstáculos para atrair pacientes, profissionais e recursos financeiros. As organizações que evitam o cumprimento de exigências de qualificação são julgadas pelo público como impróprias. Mas cabe um esclarecimento: os programas voluntários são menos efetivos nas áreas rurais, onde a maioria dos serviços assiste populações com menos recursos e maiores necessidades de cuidados de saúde.

Constitui-se um tema recorrente no mundo inteiro se a acreditação deve ser voluntária ou obrigatória, não obstante a primeira condição ser a mais frequente. Nesse caso, é empregada como forma de melhorar continuamente os serviços prestados, e não como um instrumento de regulação ou contratação governamental.

O Brasil é muito diverso quanto à qualificação das organizações de saúde. Têm-se organizações excepcionais, públicas e privadas; têm-se organizações precárias, públicas e privadas. Esses extremos instituem situações esdrúxulas quando se aplicam as mesmas regras para situações tão diversas. Por exemplo, as organizações, posicionadas na região que se estende da parte intermediária ao extremo excepcional desse gradiente,  entendem a acreditação como um mecanismo de expressão pública sobre a sua qualificação. Já as organizações que lutam com deficiências estruturais e problemas de demanda excessiva, interpretam-na como mais uma “insanidade” criada por mentes que desconhecem a tormenta diária dos gestores e profissionais de saúde, submersos na desordem, onde boa parte dos bons resultados decorre mais dos esforços pessoais de superação do que das organizações como sistemas. O contexto, portanto, é relevante quanto à aceitação e aplicação da acreditação.

Há cinco critérios que podem auxiliar no entendimento e julgamento das implicações da acreditação, classicamente definida como um mecanismo de melhoria contínua, mas utilizada por alguns como uma forma de regulação governamental ou contratação de serviços.

Em síntese, a diferenciação entre o caráter voluntário ou obrigatório reside em dois aspectos: busca da melhoria contínua da qualidade ou cumprimento de requisitos técnicos formais. Tudo que é compulsório tende a ser percebido como uma vistoria, ao invés de uma avaliação da qualidade que se relaciona com o desenvolvimento da gestão médico-assistencial ao longo do tempo. Isso ocorreu na Itália e na França onde a acreditação de todos os serviços passou a ser obrigatória. Na França, por exemplo, foi criada uma macroestrutura – uma Agência Nacional de Acreditação – com mais de 400 funcionários públicos, cerca 3.000 especialistas externos e 780 avaliadores, com um orçamento que em 2008 alcançou a cifra de 66,2 milhões de euros. Não seria prudente o Brasil imitar esses dois países.

A melhoria contínua representa um movimento ascendente que se relaciona com o progressivo desenvolvimento das organizações, enquanto o cumprimento obrigatório de determinados padrões constitui-se em uma atividade descendente, e imprescindível, de fiscalização. Quando essas duas funções se unem, sobrevém o arrefecimento, ou mesmo a eliminação, dos benefícios da acreditação como ferramenta de aprendizagem, prevalecendo o enfoque das penalidades. O dilema que se estabelece é: louvar as melhorias alcançadas ou cumprir padrões obrigatórios. Na verdade ambos os processos precisam ser aplicados às organizações de saúde – a vigilância de determinados padrões, de forma obrigatória, e a acreditação, de forma voluntária.

Se o governo federal, ao invés de sancionar uma lei que implante a obrigatoriedade de uma certificação, criar um programa de incentivo às organizações vinculadas ao Sistema Único de Saúde, em especial os hospitais, para que alcancem a acreditação, estará empreendendo um magnífico esforço no sentido de elevar os padrões de qualidade e segurança do atendimento prestado à população. Seria fantástico para todos se o Ministério da Saúde decidisse que, em quatro anos, por exemplo, 25% dos hospitais alcançariam a condição de acreditados.