Quinto Neto é um dos principais percursores do modelo de acreditação no Brasil. Em sua coluna, aborda assuntos como as certificações de qualidade em saúde, o sistema de saúde brasileiro e a segurança do paciente.
A Falsa Ideia do Subsídio Cruzado entre o SUS e a Saúde Suplementar
O debate sobre a sustentabilidade financeira dos prestadores de serviços de saúde (PSS) brasileiras, especialmente aquelas que atuam de forma híbrida, atendendo simultaneamente ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a Saúde Suplementar, tem sido permeado por um argumento recorrente: a necessidade de obter margens financeiras elevadas junto às operadoras de planos de saúde para compensar supostos déficits decorrentes do atendimento ao SUS. Essa narrativa, embora difundida, não se sustenta em bases empíricas ou conceituais sólidas e, consequentemente, trata-se de uma interpretação enganosa. Ela deprecia o SUS e sobrecarrega a Saúde Suplementar.
O equívoco da “baixa remuneração universal” do SUS
A ideia de que o SUS remunera abaixo do custo em todos os casos é uma simplificação que ignora a complexidade do seu modelo de financiamento. Embora a Tabela SUS apresente valores defasados em diversos procedimentos[1], existem mecanismos de complementação financeira, tais como incentivos por média e alta complexidade, programas de custeio e transferências federativas[2]. Além disso, hospitais filantrópicos e universitários, desde que estejam gerencialmente bem estruturados, podem acessar recursos adicionais por meio de convênios, contratos de gestão e emendas parlamentares (municipais, estaduais ou federais), o que altera a equação financeira e, consequentemente, precisam ser considerados no cálculo de sustentabilidade[3].
Separação de fluxos financeiros e racionalidades distintas
Recursos oriundos do SUS e da Saúde Suplementar obedecem a lógicas jurídicas e administrativas distintas. Enquanto os contratos com o SUS seguem normativas de financiamento público e prestação de contas[4], a Saúde Suplementar é regida por negociações privadas e pela regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, não se sustenta a argumentação de que receitas da Saúde Suplementar sejam consideradas como um mecanismo que cubra déficits do SUS. Essa visão confunde a lógica pública (cada fonte de receita deve ser justificada e auditável) com a empresarial (receita total versus custo total) e gera a falsa percepção de dependência cruzada[5].
Margem na Saúde Suplementar: um mito variável
Outro elemento a considerar é a suposta garantia de margens elevadas no setor suplementar. Na prática, estudos mostram que a defasagem entre reajustes repassados às operadoras e os custos assistenciais pressiona os PSS, em particular os hospitais e clínicas[6]. Em determinados procedimentos, o valor pago pelos planos de saúde pode ser próximo, igual ou inferior ao SUS, dependendo da capacidade de negociação contratual e do poder de barganha dos PSS[7]. Ou seja, não há garantia de superavit no setor suplementar que possa “compensar” eventuais déficits do SUS. Assim, não há ratificação empírica para afirmar que a Saúde Suplementar financia automaticamente o déficit do SUS.
Papel estratégico do SUS na sustentabilidade dos serviços de saúde
O SUS, ao contrário de ser um peso financeiro, garante volume assistencial contínuo, previsibilidade e escala, elementos fundamentais para a manutenção da capacidade instalada de serviços de saúde[8], em especial para os prestadores filantrópicos. Além disso, sua presença viabiliza programas de residência médica, inovação tecnológica e utilização plena da estrutura assistencial. Sem o SUS, muitos prestadores ficariam mais vulneráveis à sazonalidade da demanda e às negociações assimétricas com as operadoras de planos de saúde.
Contratualização e gestão como eixos centrais
O verdadeiro desafio para a sustentabilidade dos PSS não reside em uma suposta compensação entre SUS e Saúde Suplementar, mas na capacidade de realizar gestão eficiente dos custos e contratualizações adequadas. Eles precisam, em particular hospitais e clínicas, desenhar modelos de custeio realistas, mecanismos de rateio de custos fixos e pactuações adequadas com cada fonte pagadora. Quando esses elementos estão ausentes, cria-se a ilusão de que a Saúde Suplementar “sustenta” o SUS, mas na prática trata-se de falta de clareza no modelo de gestão financeira.
Essa discussão pode ser sintetizada no quadro abaixo, que apresenta os principais mitos em torno do financiamento cruzado entre SUS e Saúde Suplementar e suas respectivas realidades.
O mito da compensação financeira entre SUS e Saúde Suplementar
Mito
Realidade
O SUS sempre paga abaixo do custo, gerando déficit inevitável.
A Tabela SUS é defasada na maioria dos casos, mas existem incentivos, programas de custeio, convênios e contratos específicos que complementam a remuneração e compensam a defasagem. Nem todo atendimento SUS gera déficit.
O superávit obtido com planos de saúde é usado para cobrir o déficit do SUS.
Os fluxos financeiros são distintos. Recursos da Saúde Suplementar e do SUS seguem regras próprias de aplicação e prestação de contas. Não existe compensação direta e formal entre eles.
A Saúde Suplementar garante margens financeiras elevadas e estáveis.
Em muitos procedimentos, os valores pagos pelos planos de saúde são iguais ou inferiores aos do SUS. As margens dependem de negociação contratual e variam entre os planos de saúde.
Atender os usuários do SUS é um “peso financeiro” para os prestadores.
O SUS garante demanda contínua, escala e previsibilidade, viabilizando infraestrutura, equipes multiprofissionais e programas de residência médica. É estratégico para a sustentabilidade institucional.
O equilíbrio financeiro dos PSS depende de “compensar SUS com planos de saúde”.
A sustentabilidade está ligada à qualidade da contratualização, modelos de custeio adequados e gestão eficiente dos recursos, e não a uma compensação automática entre carteiras.
Complementação financeira estadual sobre a tabela nacional SUS
O SUS federal utiliza uma tabela nacional de procedimentos e valores – o SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPME). Entretanto, muitos desses valores encontram-se defasados em relação ao custo real da assistência, o que gera dificuldades para a sustentabilidade dos serviços de saúde. Estados como São Paulo, Rio Grande do Sul, Bahia e Rondônia, assim como alguns municípios, instituíram tabelas complementares para pagamento adicional aos prestadores de serviços.
Um exemplo emblemático é a Tabela SUS Paulista, criada pelo Governo do Estado de São Paulo[9]. Ela complementa os valores repassados pelo Ministério da Saúde[10], funcionando como uma espécie de coparticipação financeira estadual, cujo propósito é estimular hospitais e clínicas a manterem a oferta de procedimentos, já que a remuneração exclusiva pela tabela nacional, em muitos casos, não cobre os custos assistenciais.
A experiência paulista evidencia como os entes subnacionais podem instituir mecanismos de financiamento complementar, fundamentais para evitar a precarização da rede assistencial e assegurar a sustentabilidade do sistema, compensando as insuficiências da tabela nacional.
Conclusão
O argumento de que a viabilidade do atendimento ao SUS decorre unicamente da elevada margem obtida com os planos de saúde é analítica e empiricamente frágil. Essa narrativa simplifica indevidamente a realidade ao ignorar a complexidade do financiamento público, superestimar a lucratividade da Saúde Suplementar e desconsiderar a separação dos fluxos financeiros entre os dois sistemas de saúde. Na prática, a sustentabilidade dos PSS está vinculada à eficiência de gestão, qualidade da contratualização e capacidade de articular as racionalidades técnicas, políticas e econômicas.
[1] Possas, C. Financiamento do SUS: impasses e alternativas. Revista de Saúde Pública, v. 56, n. 12, p. 1-8, 2022.
[2] Mendes, A; Funcia, F. Financiamento do SUS: trajetória, avanços e desafios. Saúde em Debate, v. 47, n. 137, p. 10-25, 2023.
[3] Brasil. Ministério da Saúde. Relatório de Gestão do SUS 2020-2021. Brasília: MS, 2021.
[4] Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial da União, 20/set/1990.
[5] Quinto Neto, A. Racionalidades técnica, política e econômica no setor saúde: inter-relações e tensões. Porto Alegre: IAHCS, 2020.
[6] Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relatório de acompanhamento do setor de saúde suplementar 2022. Rio de Janeiro: ANS, 2022.
[7] Santos, I; Ugá, M. Hospitalização no Brasil: financiamento, acesso e equidade. Cadernos de Saúde Pública, v. 35, n. 7, p. 1-14, 2019.
[8] Paim, J. O que é o SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2018.
[9] Resolução SS nº 198, de 29 de dezembro de 2023, do Estado de São Paulo. Diário Oficial do Estado de São Paulo – 31/01/2024 – Suplementos, página 01.
[10] Exemplos de complementação ao SUS nacional: a) Parto normal (SUS: R$ 443,40; SUS Paulista: R$ 2.217,00 (+400%); b) Cirurgia de vesícula (SUS: R$ 996,34; SUS Paulista: R$ 4.483,53 (+350%); c) Mamografia (SUS: R$ 22,50; SUS Paulista: R$ 45,00 (+100%).
