Análise Técnica e Impacto da Incorporação dos Inibidores de Quinases Dependentes de Ciclinas (CDK) 4/6 no ROL da ANS para tratamento da Neoplasia Maligna de Mama:

Através deste relatório a OHB busca mostrar a situação que se desenha a respeito dos medicamentos Inibidores de Ciclinas no cenário do Câncer de Mama e das Operadoras de Saúde no Brasil em 2021.

A neoplasia maligna de mama é a doença oncológica mais incidente em mulheres na maior parte do mundo. Segundo as mais recentes estimativas, em 2018 ocorreram 2,1 milhões de casos novos (risco estimado de 55,2/100 mil) e cerca de 627 mil óbitos decorrentes da doença. Em nosso país, O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), órgão do Ministério da Saúde, divulgou a estimativa para 2020 da incidência de câncer de mama no Brasil. Estimam-se 66.280 casos novos de câncer de mama para cada ano do triênio 2020-2022. Esse valor corresponde a um risco estimado de 61,61 casos novos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama feminino ocupa a primeira posição mais frequente em todas as regiões brasileiras, com um risco estimado de 81,06 por 100 mil na Região Sudeste; de 71,16 por 100 mil na Região Sul; de 45,24 por 100 mil na Região Centro-Oeste; de 44,29 por 100 mil na Região Nordeste; e de 21,34 por 100 mil na Região Norte. Em relação ao número de óbitos, o Brasil registrou em 2017, 6.724 óbitos por câncer de mama, o equivalente a um risco de 16,16 por 100 mil. Os fatores que contribuem para o aumento do risco de desenvolver a doença: fatores genéticos (mutações dos genes BRCA1 e BRC2), fatores hereditários (câncer de ovário na família), menopausa tardia (fatores da história reprodutiva e hormonal), obesidade, sedentarismo, fatores ambientais e comportamentais. – Fonte INCa.

Entendendo a neoplasia de mama

O câncer de mama pode ser classificado de acordo com a expressão de receptores hormonais (RH) e receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). É através desta classificação que traçamos o perfil da doença e determinamos o prognóstico, definindo o tratamento mais eficaz para cada caso. Estima-se que a maioria das pacientes com câncer de mama sejam classificadas com status RH positivo e HER2 negativo. Geralmente, o status positivo de RH e negativo de HER2 estão associados a um melhor prognóstico. A maioria dos cânceres de mama são RH+, cerca de 65 a 70%, detectados por imuno-histoquímica, tornando-os potencialmente suscetíveis a terapias endócrinas direcionadas a esse eixo por meio de terapia sistêmica.

De acordo Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Mama do Ministério da Saúde, o tratamento do câncer de mama pode ser realizado através do tratamento local – cirurgia do tumor primário, avaliação do acometimento axilar e radioterapia ou do tratamento medicamentoso sistêmico – quimioterapia e hormonioterapia. As modalidades terapêuticas combinadas podem ser utilizadas com objetivo curativo ou paliativo, de forma que todas podem ser usadas isoladamente como paliativas. Conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a hormonioterapia é indicada como tratamento de primeira linha do câncer de mama RH-positivo e HER2 negativo, mesmo em casos de metástase visceral, exceto em caso de crise visceral ou resistência endócrina comprovada.

Em pacientes portadores de neoplasia metastática / estádio IV, com perfil imunohistoquimico RH positivo, HER2 negativo, as opções terapêuticas incluem os inibidores de aromatase não esteroidais (Anastrozol e Letrozol) e esteroidais (Exemestano), além de agentes que atuam sob o receptor de estrogênio, como Tamoxifeno e Fulvestranto. Infelizmente os pacientes podem desenvolver resistência endócrina e o uso de terapias associadas a terapia hormonal, atuando neste mecanismo de resistência, se faz necessário. Como exemplo temos os inibidores da proteína alvo da rapamicina em mamíferos [mTOR] e os inibidores de quinases dependentes de ciclinas (CDK) 4/6 – Fonte SBOC 2017.

Os tratamentos antineoplásicos devem seguir as indicações aprovadas em bulas brasileiras. Além disso, as terapias antineoplásicas de administração oral para tratamento do câncer têm cobertura pela operadora de saúde baseada no ROL da ANS / nas diretrizes de utilização (DUT) de acordo com as condições estipuladas na respectiva diretriz item 64, do Anexo II (Resolução Normativa 428/2017 – que estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I).

Atualmente os medicamentos disponíveis no Rol da ANS para as pacientes com câncer de mama avançado RH positivo, HER2 negativo estão de acordo com a indicação da literatura (Anastrozol, Everolimus, Exemestano, Letrozol, Tamoxifeno).

Inibidores de Quinases Dependentes de Ciclinas (CDK) 4/6 – Caracteristica e Evidências Científicas

Conforme mencionado em parágrafo anterior, pacientes podem desenvolver resistência endócrina, sendo necessária a associação de medicamentos que atuem neste mecanismo de resistência e reestabelecem atividade antitumoral.

Hoje no mercado brasileiro temos aprovado em bula pela ANVISA três inibidores de quinase dependentes de ciclinas – Palbociclibe, Ribociclibe e Abemaciclibe. Segue a descrição sumária das medicações:

Palbociclibe é um medicamento inibidor das quinases dependentes de ciclina (CDK) 4,6 de segunda geração, com atuação através da redução da proliferação celular de linhas celulares de câncer de mama positivas para receptor hormonal, bloqueando a progressão da célula de G1 para a fase S do ciclo celular. De acordo com a bula registrada na ANVISA, está indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo (RH+/ HER2-), em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

Ribociclibe é um inibidor seletivo da (CDK) 4 e 6, sendo indicado para o tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, RH+/ HER2- em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto. Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).

Abemaciclibe é um inibidor das (CDK4 e CDK6) cuja ação tem por finalidade inibir que as células tumorais RH positivo entrem em divisão celular e assim, não se proliferem, quebrando o ciclo de crescimento tumoral. Conforme bula registrada na ANVISA, Abemaciclibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, HR+/ HER2- em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.

As três medicações são administradas por via oral, facilitando a terapia e a rotina da paciente. Os dados mostram melhora na qualidade de vida, principalmente em relação ao componente emocional e dor. Em estudos publicados, os inibidores de CDK4/6 diminuíram a razão de risco de progressão da doença (medida por quanto o risco de progressão diminui em comparação à droga e ao placebo), com valores entre 0,55 e 0,6, assim como apresentaram bons resultados no ganho de sobrevida global (quantos meses a paciente vive mais após o início do tratamento em comparação a outros) – uma média de 30 meses de sobrevida com essas terapias. O preço médio da caixa para um ciclo do inibidor de ciclina varia entre R$ 15.000,00 – 16.000,00.

Incorporação da nova tecnologia e impacto econômico

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou de maneira virtual, Reuniões Técnicas (em agosto, setembro e novembro de 2020) com membros da Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS) e toda a diretoria da Agência sobre melhorias na Resolução Normativa (RN) nº 439, que dispõe sobre o processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e incorporações de novas tecnologias.

Foram apresentadas as evidências científicas de cada uma das ciclinas e seu impacto econômico/ financeiro para posterior análise técnica e parecer em relação a incorporação da nova tecnologia para o ROL a entrar em vigor em 2021, nas seguintes indicações de uso:
Palbociclibe – Tratamento em primeira e segunda linhas de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático RH-positivo e HER2- negativo

Robociclibe – Associado a fulvestranto no tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático RH positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina

Abemaciclibe – Tratamento de câncer de mama RH+/HER2- localmente avançado ou metastático

Como mencionado previamente, a melhora de qualidade de vida, ganho em sobrevida livre de progressão e taxa de resposta sem mostrou favorável ao uso das três medicações. Em relação ao ganho de sobrevida global, os dados considerados estatisticamente significantes foram apresentados em relação ao ribociclibe e o abemaciclibe, porém incertos e imaturos em relação ao palbociclibe.

Para análise de custos apresentados pela indústria farmacêutica, críticas foram feitas por parte dos pareceristas e organizações especializadas na gestão em saúde. Compilando dados apresentados, estima-se que a população elegível na saúde suplementar para uso desta nova tecnologia seja algo em torno de 1600 – 2000 pacientes/ média anual. Com estes números e as indicações pleiteadas para cada droga, o impacto orçamentário para Abemaciclibe e Ribociclibe gira e torno de 1bilhão de reais em 5 anos e, para Palbociclibe, 580 milhões de reais em 5 anos.

A ANS ainda não emitiu sua decisão final em relação a incorporação destas tecnologias para tratamento de neoplasia de mama metastático, mas após as três reuniões técnicas realizadas, apenas as medicações Abemaciclibe e Ribociclibe tiveram parecer favorável a incorporação.

Papel da gestão em saúde neste cenário – Soluções OHB

Diante do apresentado, a tecnologia se faz presente e efetivamente representa benefício para uma parcela de pacientes portadores de câncer de mama. Sua incorporação representará um alto impacto orçamentário.

A OHB é uma empresa de gestão de ativos na área da saúde, cuja principal visão é a sustentabilidade dos serviços, em especial na área de oncologia. Nosso trabalho se baseia em de quatro pilares:

Padronização de protocolos de tratamento – através de estudo de custo-efetividade e baseados em evidências científicas os protocolos são desenhados para cada doença;

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Gestão de suprimentos – após a escolha das medicações melhor custo efetivas, a equipe realiza negociações e cotações objetivando melhor preço para os clientes;

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Auditoria Médica Técnica especializada – as solicitações de tratamento feitas para as operadoras são avaliadas de acordo com critérios regulatórios (bula e ROL ANS), de forma que seja custeado pela mesma o que está previsto, sem gastos desnecessários. Assim a operadora terá condições de arcar com custos que realmente representem valor ao seu beneficiário e

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Qualidade assistencial.

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É através destes pilares que buscamos levar para as operadoras de saúde um modelo para gerir os custos da oncologia e melhorar a qualidade da assistência, sempre focado em pessoas e resultados consistentes.

O cenário já está desenhado e ações sobre a gestão em oncologia precisam ser tomadas para que esta incorporação possa ser realizada de forma dimensionada, provisionada e acima de tudo, sustentável.

Saiba mais sobre a OHB: A OHB é uma empresa de gestão inteligente em oncologia que atende as Operadoras de Saúde e Serviços do SUS em todo o Brasil. O objetivo da nossa gestão é desenvolver e implantar os melhores protocolos de tratamento oncológico através de diretrizes clínicas, garantindo a qualidade da assistência. Nos destacamos no mercado devido a expertise no segmento, com metodologias próprias e inovadoras. O nosso foco é a implantação de um modelo economicamente sustentável.

Responsáveis Técnicos

Dra. Aline Fintelmam – Gerente Médica da ALLDUX

CRM 5279876-2

Dr. Gustavo Advincula – CMO da ALLDUX

CRM 5265396-9

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