O sistema de saúde no Brasil sofre a escalada desenfreada da inflação médica, e isso torna-se evidente quando analisamos o custo por beneficiários das operadoras de saúde nos últimos 20 anos. Nesse período, o custo desembolsado por cliente na saúde suplementar subiu quase 7 vezes, tendo triplicado em 10 anos, como mostra a figura abaixo.

Diante desse cenário, algumas perguntas são realizadas com frequência por todo o mercado de saúde. Como controlar o custo por beneficiário dentro de um modelo que premia os excessos? Como oferecer o melhor tratamento ao cliente e pagar um preço justo? Como saber se o investimento em novas tecnologias traz reais benefícios aos pacientes? Que custo poderia ser evitado na cadeia de cuidados? Qual é o melhor modelo de remuneração no segmento da saúde? As respostas para todas essas perguntas movimentam tanto as operadoras de saúde quanto os prestadores, numa tentativa de organizar algo que dê sustentabilidade ao setor.

Observamos novos modelos de remuneração testados em diversos segmentos, mas seu resultado ainda é duvidoso e pouco escalável. Grandes players do segmento buscam ainda um posicionamento em um mercado que se expande rápido e, com ele, o custo dos tratamentos e procedimentos. O custo em saúde sobe em escala geométrica, e nenhum segmento da economia possui tantas variáveis e incorporação de tecnologia como a saúde.

O sistema de saúde não sabe quase nada sobre os custos dos procedimentos, tratamentos, cirurgias, ou de tudo que acontece com um paciente durante sua jornada de dentro dos serviços. Cabe ressaltar que, mesmo quando se encontra um modelo que afirma controlar os custos, não há indicadores disponíveis para tal afirmação. Para as operadoras de saúde, resta apenas pagar uma conta salgada e muitas vezes indigesta, cheia de dúvidas, e muitas vezes respaldada por decisões judiciais.

As operadoras de saúde tentam controlar o custo dos tratamentos médicos, mas na maior parte dos casos ela apenas atua para amenizar – em alguns casos – os excessos cometidos pelo sistema fee for services, que remuneram procedimentos, e não desfechos baseados em indicadores.

Não se promove um olhar de forma organizada e sistêmica sobre os custos em saúde, seja por parte das operadoras de saúde ou dos prestadores dos mais diversos segmentos. Todo o sistema de saúde privado está em xeque pelo aumento da sinistralidade, levando diversas operadoras de saúde à insolvência.  Todos querem ter acesso à melhor tecnologia, aos melhores hospitais, e aos melhores tratamentos médicos; no entanto, as perguntas que permanecem são: como saber o que é melhor? É possível custear esses tratamentos? O retorno foi positivo? Tais questões devem ser feitas de forma sistêmica, uma vez que elas causam um forte impacto no custo dos serviços prestados pelo mercado de saúde.

O sistema de saúde no Brasil é o segundo maior do mundo, ficando atrás apenas dos EUA, e tanto o mercado público como o privado são impactados pelo aumento brutal dos custos que são oriundos de algumas práticas, como as que listamos abaixo:

Fragmentação dos serviços de saúde, sempre focados nas especialidades;

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Ausência de diretrizes clínicas padronizadas e com foco no desfecho;

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Dificuldades na análise dos custos dos tratamentos pela fonte pagadora;

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Modelo de remuneração focado no consumo de serviços.

As operadoras de saúde com modelos verticalizados geralmente possuem maior controle da assistência, e assim sua sinistralidade e seus custos estão sob controle, apesar de ainda não publicarem indicadores que comprovam ou não a excelência de seus desfechos sob um controle maior. O que se observa é a prática de operadoras de saúde com altíssima sinistralidade, muitas vezes insolventes, presas ao modelo de remuneração fee for service e sem o conhecimento dos custos dos tratamentos. De fato, os custos em saúde dependem basicamente das diretrizes e da padronização dos insumos; no entanto, o mercado é dotado de pouca uniformidade e muita facilidade no acesso a qualquer tecnologia, haja vista as operadoras de saúde sempre acabarem pagando a conta, mesmo não sabendo se esse investimento obteve algum retorno para seu beneficiário.

Para o controle eficiente de custos no mercado de saúde suplementar, as operadoras de saúde devem conhecer os custos dos tratamentos, implementar diretrizes clínicas acordadas com os prestadores, optar pela mudança de remuneração buscando sempre pagar pela performance, por pacote, ou por desfechos clínicos. A verticalização dos serviços de saúde é uma grande oportunidade para as operadoras, pois esse modelo propicia que as ações de controle de custos e monitoramento de desfechos se façam de forma sistemática e organizada, gerando valor para o paciente e para o mercado.

Por isso, a Alldux desenvolveu uma gestão inteligente em oncologia com um grande arcabouço de entendimento de custos para tratar o paciente oncológico, baseado em 4 pilares: (1) diretrizes clínicas, (2) padronização dos protocolos de tratamento, (3) auditoria técnica buscando sempre o saving, e (4) acompanhamento de todos os processos através de indicadores econômicos financeiros e assistenciais. Dessa forma, as operadoras de saúde economizam em média de 20 a 30% no custo dos tratamentos oncológicos, tanto nos serviços próprios, quanto nos prestadores de oncologia.

Nesse cenário, a missão da ALLDUX é controlar o custo dos tratamentos oncológicos, para que todo o sistema de saúde possa se tornar mais viável sob o ponto de vista econômico, nunca deixando de incluir uma assistência de qualidade ao paciente.

Patricia Narciso, CEO da ALLDUX – Gestão Inteligente em Oncologia

Assista o Webinar da OHB – As 4 Estratégias para Controle de Custos da Oncologia realizado no dia 24 de fevereiro, com a participação de Patricia Narciso – CEO da OHB e Dr. Gustavo Advincula – CMO da ALLDUX.