Pesquisadores do ECRI Institute (sigla em inglês para Instituto de Pesquisa de Pronto Atendimento), um grupo sem fins lucrativos voltado para a segurança do paciente com sedes nos EUA, Reino Unido, Emirados Árabes e Malásia, examinou mais de 7.600 casos de erros de pacientes registrados de forma equivocada entre janeiro de 2013 e junho 2015, em mais de 181 instituições. A posição do ECRI é que a maioria, se não todos, os erros desta ordem são evitáveis.

Os resultados mostraram que esses casos, que foram reportados voluntariamente, sem medo de repercussões relacionadas a negligência, representam apenas uma pequena parcela de tais erros. “Mais de 90% dos erros foram detectados antes de o dano ao paciente ocorrer”, de acordo com o relatório. “Dois casos foram fatais e outros poderiam ter consequências semelhantes se não tivessem sido notados a tempo”.

Exemplos incluíram um paciente a quem foi ministrado erroneamente (e por 10 vezes) doses de medicação para hipertensão; um paciente que não deveria comer, mas que recebeu uma bandeja com refeição e quase morreu engasgado; e uma criança que foi infectada pela hepatite após ter recebido leite materno da mãe errada. Ainda de acordo com o relatório, também houve um paciente que não foi ressuscitado na sala de cirurgia porque os médicos estavam trabalhando seguindo o registro de saúde errado.

“Embora muitos profissionais de saúde duvidem que eles realmente possam cometer um erro na identificação de seus pacientes, o ECRI Institute, através da Patient Safety Organization (PSO, organização que compõe o ECRI) e instituições parceiras, recolheram milhares de relatórios que mostram que este não é o caso”, ponderou William Marella, diretor executivo de operações e análises do PSO, em um comunicado.

“Nós vimos que qualquer um na equipe de prestação de serviço ao paciente pode cometer um erro de identificação, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de laboratório e farmacêuticos”. Cerca de 13% dos erros de identificação aconteceram durante o registro do paciente, de acordo com o relatório, e 22% durante os procedimentos e exames. Houve também problemas com as pulseiras para identificar os pacientes (ilegíveis ou não havia código de barras).

As idiossincrasias dos registros médicos eletrônicos também contribuíram para o problema, de acordo com o relatório do ECRI Institute. “Como os registros eletrônicos podem não reconhecer pequenas variações na grafia de nomes, podem acabar por duplicar arquivos de pacientes ou misturar dados de dois indivíduos. O ECRI sugeriu que o compartilhamento de dados entre os sistemas de TI de saúde também pode ser um fator contribuinte”.

O instituto recomendou, por fim, que os hospitais usem “formas mais padronizadas de identificação do paciente, que deve incluir fotografias com arquivos de pacientes. Médicos e gestores hospitalares também precisam discutir mais abertamente sobre os potenciais erros de identificação, para evitar danos aos pacientes”, resume o relatório.

4 questões importantes do relatório:

A incorreta identificação do paciente pode ocorrer durante os procedimentos e os processos, não limitado ao registro do paciente, mas também à inserção e comunicação de dados eletrônicos, administração dos medicamentos, intervenções médicas e cirúrgicas, transfusões de sangue, testes de diagnóstico, monitoramento de pacientes, e atendimento de emergência.

Pode ocorrer em todos os ambientes de cuidados de saúde, de hospitais a casas de repouso, em consultórios médicos e nas farmácias.

Ninguém da equipe de saúde está imune a cometer um erro de identificação do paciente.

Muitos erros de identificação afetam, pelo menos, duas pessoas. Por exemplo, quando o paciente A recebe um medicamento destinado ao paciente B, e vice-versa.

Assista a um vídeo (em inglês) que fornece dicas para evitar erros na prática assistencial.