Novos modos de reembolso, como pacotes de pagamentos, estão levando hospitais e sistemas de saúde a reconsiderar as relações com as seguradoras de saúde (operadoras de planos de saúde). Os administradores hospitalares buscam controlar o dinheiro, melhorando o atendimento ao paciente, e não mais permitir que as operadoras captem esses valores.

O Portal Setor Saúde já mostrava, em matéria publicada em 2013, sinais desta nova realidade (http://setorsaude.com.br/hospitais-americanos-oferecem-seus-proprios-planos-de-saude/). Como analisa agora um artigo do portal Dark Daily, um número maior de hospitais e sistemas de saúde direcionam esforços de controle em três movimentos:

– Financiamento de planos de saúde;

– Parceria com companhias de seguros de saúde;

– Compra de companhias de seguros de saúde.

Com esta tendência, laboratórios e clínicas igualmente podem se ver em boa posição para recuperar o acesso aos pacientes, já que hospitais podem buscar novas parcerias e até mesmo comprar participação ou adquirir laboratórios de análises clínicas e de patologia para formar suas redes de serviços.

Um sistema de saúde de Ohio, o Premier Health, adquiriu uma companhia de seguros em 2014, com o intuito de controlar os seus custos de forma mais ampla. A organização de saúde passou a atender os seus 17 mil funcionários e suas famílias. Além disso, expandiu a oferta de seguros de saúde em 2015, cobrindo mais de sete mil clientes “Advantage”, dois mil indivíduos e famílias que migraram para o plano de seguro através da aquisição.

“O negócio de seguros é apenas um veículo para cobrir tantas vidas quanto forem possíveis em nossa região de serviço”, explicou Michael Maiberger, CEO da rede que conta com cinco hospitais. Ele estima que essa postura mostrará verdadeiros resultados financeiros em cinco ou sete anos.

Ações como a da Premier Health são motivadas, em parte, pela pressão na relação de operadoras com os hospitais – coberturas, remuneração, reajustes, entre outros fatores. Esta tendência, poderia levar a um incentivo de toda a indústria, segundo o especialista Robert Michael, do Dark Daily, como reduzir exames de laboratório ou diminuir pagamentos de taxa de serviço contínuo para prestadores de serviços especializados, por exemplo. O mesmo acontece com planos em que os prestadores recebem anualmente um valor fixo para os serviços, independentemente da complexidade ou do nível dos cuidados.

Gestores de laboratórios e cínicas precisam também repensar a forma como fazem negócios com as operadoras. Muitas instituições nos EUA estão investindo em ambulatórios, que exigem serviços de análises clínicas.

De acordo com os consultores procurados pelo portal norte-americano, a tendência para o chamado “auto-seguro” – parceria com as companhias de seguros, ou compra definitiva – é impulsionada por vários fatores, incluindo: pressão sobre as instituições hospitalares ou grupos médicos em assumir maiores participações do risco financeiro; envelhecimento da geração baby boomer (nascidos entre 1946 e 1964) e os custos mais elevados para os seus cuidados; reforma da saúde; pressão para manter custos baixos; movimento em direção à gestão de saúde da população; menos pacientes internados e mais serviços ambulatoriais.

Uma pesquisa realizada em 2013 com mais de 100 hospitais e sistemas de saúde, publicada no portal HealthLeaders Media, observou que uma em cada três instituições já possui seu plano de saúde. Além disso, uma em cada cinco disse que planeja lançar um plano de seguro de saúde até 2018. Quando os hospitais e sistemas de saúde operam os planos de saúde, podem aplicar várias formas de controlar custos, tais como:

Incentivar projetos para prestação de serviços com mais qualidade (visando diminuir custos);

Alinhar funções e departamentos para reduzir custos;

Aumentar a renda de novos modelos de pagamento;

Aumentar a vantagem competitiva;

Aumentar as fontes de rendimento (prêmios).

Um estudo publicado no jornal Health Services Research descobriu que “os planos de seguros oferecidos por hospitais cobram prêmios mais elevados”. Assim, esses planos são avaliados como de maior qualidade por parte dos consumidores. No entanto, “cerca de 70% do rendimento complementar não era atribuído a uma maior qualidade”. Este é o único estudo “a relacionar diretamente os serviços prestados à qualidade dos planos e prêmios”, pois não havia nenhum banco de dados existente.

“O estudo sinalizou que a integração entre hospitais e planos pode não ser bom para os consumidores, mas é apenas um estudo e foi baseado em um ano de dados”, destacou o economista Austin Frakt, no jornal The New York Times.

Como asempresas estão se adequando?

A agência de classificação A.M. Best Company analisou 150 planos de propriedade do próprio provedor/hospital. Os resultados mostraram:

Os planos de propriedade do provedor funcionaram bem, semelhante a outras seguradoras de saúde, com uma margem de lucro média de 3,2% em 2013. No entanto, isso é abaixo dos 4,5% registrados em 2010;

– Rendimentos (PREMIUMS) recebidos pelos planos de propriedade do provedor aumentaram mais rápido em 2013 (5,5%) do que as seguradoras no capital aberto (2,4%), planos Blue Cross and Blue Shield (2,5%), e outros na indústria em geral (3,2%);

– Planos de propriedade do próprio provedor cobriram menos de 10% de todo o mercado privado, mas a adesão está crescendo;

– A adesão (enrollment) total saltou para 19,1 milhões de pessoas em 2013, um aumento de 4% em relação a 2012 e uma taxa de crescimento maior do que para outros tipos de planos;

– Em 2013, os beneficiários do Medicaid (sistema público dos EUA) inseridos nos planos de propriedade do provedor aumentaram 8,2%, e o número de beneficiários do Medicaid cresceu 15,3% em comparação com 2012.

De fato, especialistas conforme o artigo, apostam que muitos sistemas de saúde se tornarão pagadores até 2018. No entanto, há riscos a serem pensados conforme matéria veiculada pelo Modern Healthcare’s, site norte-americano especializado em saúde. Uma vez que os hospitais “entram no desenho de produtos e de preços e todas as nuances da área, podem entrar em apuros razoavelmente rápido”, afirma Greg Maddrey, diretor do Chartis Group, empresa de consultoria com sede em Chicago.

Os planos de saúde devem evitar atrair muitos clientes com doenças preestabelecidas e/ou crônicas, e os hospitais e sistemas de saúde devem evitar rivalizar com as operadoras de planos de saúde concorrentes, defendem diferentes correntes. Os provedores podem tirar uma lição do San Francisco Medical Center, da Universidade da Califórnia (University of California San Francisco Medical Center). Lá foi criada uma parceria com as seguradoras. Especialistas alertam para que hospitais não repitam os erros da década de 1990, quando muitos hospitais e sistemas de saúde assumiram risco total e sofreram grandes perdas.